Regurgitación tricuspídea funcional de leve a moderada: Comparación retrospectiva del tratamiento quirúrgico y conservador

Resumen

Antecedentes. La regurgitación tricuspídea (RT) severa no operada conduce a la insuficiencia del ventrículo derecho (VD). Queríamos determinar si había una progresión postoperatoria a corto plazo de la TR funcional de leve a moderada no corregida en pacientes que se sometieron a cirugía de la válvula mitral por regurgitación mitral (RM) crónica significativa y si el tamaño y la función del VD se veían afectados. Métodos y resultados. Se compararon dos grupos de pacientes de forma retrospectiva. En el primer grupo (TVA+, ), se había realizado una anuloplastia de la válvula tricúspide (TVA) junto con una sustitución de la válvula mitral (MVR) o una reparación de la válvula mitral (MVP). El segundo grupo (TVA-, ) se sometió a una MVP o MVR sin TVA. El grupo TVA+ reveló una disminución significativa del TR y del diámetro del ventrículo derecho. En el grupo TVA-, 7 pacientes (32%) mostraron una progresión significativa, en uno o más grados, de la TR no corregida junto con dilatación y disminución de la fracción de eyección del ventrículo derecho. Conclusiones. La anuloplastia tricuspídea realizada simultáneamente con MVP o MVR puede prevenir la progresión posterior de la regurgitación tricuspídea junto con la dilatación del ventrículo derecho y la disfunción sistólica en el período postoperatorio a corto plazo.

1. Introducción

Existen dos tipos de regurgitación tricuspídea. La IT primaria, atribuida a anomalías congénitas o resultante de una endocarditis bacteriana, es mucho menos frecuente que la IT secundaria (funcional) . La IT secundaria se atribuye a la dilatación del ventrículo derecho y del anillo tricuspídeo debido a la sobrecarga de volumen o presión del ventrículo derecho.

Las causas más frecuentes de la IT funcional son (1)la cardiopatía izquierda (trastorno significativo de la válvula aórtica o mitral, o disfunción ventricular izquierda),(2)la enfermedad pulmonar crónica, y(3)la hipertensión pulmonar primaria.

La hipertensión pulmonar poscapilar o mixta reversible que permite la cirugía de una válvula tricúspide insuficiente suele acompañar a la regurgitación mitral crónica significativa.

La IT funcional puede disminuir o desaparecer totalmente tras la resolución de la lesión del corazón izquierdo responsable de la sobrecarga del ventrículo derecho. Sin embargo, la progresión de la IT se produce hasta en la mitad de los pacientes. Esta IT no tratada, junto con la dilatación del anillo tricuspídeo, puede conducir a una disfunción e insuficiencia ventricular derecha irreversible.

Cuando una reparación de la válvula tricúspide por separado, debido a una IT significativa, sigue a la cirugía de la válvula mitral, se observan tasas de mortalidad de hasta el 32%, y la supervivencia a los 5 años es inferior al 50%. La razón es el peor estado preoperatorio de los pacientes debido al aumento de la edad, las complicaciones relacionadas con la operación anterior de la válvula mitral y la posibilidad de que se haya desarrollado una disfunción ventricular derecha irreversible en el momento de la segunda cirugía.

Debido a la elevada mortalidad total tras la sustitución de la válvula tricúspide, es preferible la reparación de la válvula y, si está indicada la sustitución de la válvula tricúspide, es preferible una válvula bioprotésica a una mecánica. En cuanto a las técnicas que ahorran cirugía (para la dilatación secundaria del anillo de la válvula tricúspide con la consiguiente no coaptación de las valvas), inicialmente se utilizaba la colocación de suturas alrededor de la circunferencia del anillo para estrechar el anillo (la técnica quirúrgica más frecuente según De Vega), pero actualmente se prefiere no sólo el estrechamiento, sino también la remodelación del anillo tricúspide mediante un anillo de anuloplastia (véase la figura 1). La ventaja de este procedimiento es un mejor resultado a largo plazo de la cirugía de preservación.

Figura 1

Anuloplastia de la válvula tricúspide mediante anillo semiflexible (proporcionado por Doc. Petr Němec, M.D., PhD., Center of Cardiovascular and Transplant Surgery, Brno, Czech Republic).

La hipertensión pulmonar, el mayor diámetro del VD con dilatación del anillo de la válvula tricúspide y la disminución de la fracción de eyección del VD se consideran factores de riesgo para el deterioro de la regurgitación tricúspide no tratada tras la cirugía de la válvula mitral . Por lo tanto, la reparación de la válvula tricúspide junto con la cirugía de la válvula mitral es beneficiosa para la IT grave y debe considerarse para la IT menos grave cuando hay dilatación del anillo (40 mm) o hipertensión pulmonar .

El objetivo de este análisis retrospectivo fue comparar el desarrollo de TR funcional de leve a moderadamente significativa no tratada después de una operación de regurgitación mitral crónica severa en el postoperatorio cercano entre un grupo de pacientes a los que se les practicó RVM o MVP solamente y un grupo de pacientes a los que se les practicó ambos (RVM o MVP) y TVA simultáneamente.

2. Pacientes y métodos

Realizamos un análisis retrospectivo de 45 pacientes (grupo TVA+) que fueron sometidos a reparación o sustitución de la válvula mitral debido a una regurgitación mitral crónica significativa de etiología isquémica o degenerativa. Simultáneamente, se realizó una anuloplastia de la válvula tricúspide con un anillo anuloplástico si el paciente tenía una dilatación del anillo superior a 40 mm y si había al menos una traza de TR. Este grupo de pacientes se comparó con 22 pacientes (grupo TVA) a los que sólo se les reparó o sustituyó la válvula mitral. Aunque estos pacientes también tenían un anillo dilatado de más de 40 mm y presentaban al menos una traza de TR, no se realizó la TVA. Los pacientes con trastorno estructural de la válvula tricúspide no se incluyeron en el estudio. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos de pacientes en cuanto a la edad, la fracción de eyección inicial del ventrículo izquierdo y derecho, la regurgitación tricúspide y mitral inicial y el diámetro del ventrículo derecho. La estimación del estadio funcional, utilizando la clasificación de la NYHA (New York Heart Association), se realizó mediante el interrogatorio de los pacientes. Los pacientes del grupo TVA+ se encontraban en una clase de la NYHA significativamente más alta que los pacientes del grupo TVA- (Tabla 1).

.

.05

Parámetro TVA+ TVA-
45 22
Hombres/mujeres () 18/27 17/5 .05
Edad (años) ns
NYHA
LV EF (%) ns
RV EF (%) . ns
Diámetro del VR (mm) ns
TR grado ns
Grado MR ns
TVA+ anuloplastia de la válvula tricúspide, TVA- sin anuloplastia de la válvula tricúspide, NYHA: Clasificación de la New York Heart Association, FE del VI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo, FE del VD: fracción de eyección del ventrículo derecho, IT: regurgitación tricuspídea y RM: regurgitación mitral
Tabla 1
Características básicas de los grupos de estudio.

2.1. Ecocardiografía

Se realizó un examen ecocardiográfico transtorácico en ambos grupos de pacientes antes del procedimiento quirúrgico y de nuevo 3 meses después del mismo. Se evaluó la fracción de eyección de ambos ventrículos; se midió el diámetro del ventrículo derecho en vista paraesternal de eje largo (PLAX). El grado de TR se evaluó de forma semicuantitativa según el flujo Doppler en color (CFM) desde la vista apical de cuatro cámaras (0,5 grados: trazo, Primer grado: hasta 1/3 de la aurícula derecha (AD), Segundo grado: 1/3-1/2 de la AD, Tercer grado: 1/2-2/3 de la AD, Cuarto grado: 2/3-la longitud total de la AD). La regurgitación mitral también se evaluó de forma semicuantitativa utilizando la MFC desde la vista apical de cuatro cámaras. La estimación de la presión sistólica en la arteria pulmonar, basada en el gradiente de regurgitación máximo de la válvula tricúspide, no se realizó en todos los pacientes. Por lo tanto, este valor no se incluyó en el análisis retrospectivo.

2.2. Técnica quirúrgica

Todos los pacientes fueron operados mediante esternotomía media. Se utilizó cardioplejía anterógrada con cristaloide como protección miocárdica. En el grupo TVA+, se realizó la reparación de la válvula mitral en 35 pacientes (78%) y la sustitución de la válvula mitral en 10 pacientes (22%), mientras que a 22 pacientes (49%) se les realizó también un injerto de derivación aortocoronaria (CABG). Además, 19 pacientes (42%) se sometieron al procedimiento MAZE. En el grupo de TVA, la reparación de la válvula mitral se realizó en 16 pacientes (73%), el reemplazo de la válvula en 6 pacientes (27%), mientras que 15 pacientes (68%) se sometieron a CABG. Además, 7 pacientes (32%) se sometieron al procedimiento MAZE. En ambos grupos, la CABG se realizó como indicación primaria o como operación complementaria. El estudio se muestra en la tabla 2.

Parámetro TVA+ TVA-
MVP () 35 16 ns
MVR () 10 6 ns
CABG () 22 15 MAZE () 19 7 ns
TVA+ anuloplastia tricuspídea, TVA- sin anuloplastia de la válvula tricúspide, CABG: injerto de derivación arterial coronaria, MVR: sustitución de la válvula mitral, y MVP: reparación de la válvula mitral
Tabla 2
Operaciones realizadas.

2.3. Métodos estadísticos

Para la evaluación estadística se utilizó la prueba de Student y la prueba U de Mann-Whitney.

3. Resultados

Hubo una tendencia a una mayor mortalidad a un mes y a tres meses en el grupo TVA- (Figura 2). La clase de la NYHA mejoró en ambos grupos. El grupo TVA+ mostró una disminución estadísticamente significativa del diámetro del ventrículo derecho, pero un aumento no significativo de las fracciones de eyección del ventrículo derecho e izquierdo. La disminución del grado medio de IT fue estadísticamente significativa (tabla 3). Ninguno de los pacientes del grupo TVA+ experimentó una progresión de la TR de más de un grado.

.001

.001

Parámetro Preoperatorio Postoperatorio
NYHA
EF del VL (%) ns
EF del VL (%) Diámetro del VL (mm) .05
Grado TR .001
Grado MR
NYHA: clasificación de la New York Heart Association, FE del VI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo, FE del VD: fracción de eyección del ventrículo derecho, RT: regurgitación tricuspídea y RM: regurgitación mitral.
Tabla 3
Comparación de los hallazgos preoperatorios y postoperatorios a los 3 meses en pacientes con TVA+.

Figura 2

Mortalidad a un mes y a tres meses en los grupos TVA+ y TVA-.

Al igual que el grupo TVA+, el grupo TVA- mostró una mejora estadísticamente significativa de la clase de la NYHA, así como una disminución del grado de TR y un aumento no significativo de la fracción de eyección de ambos ventrículos. Sin embargo, el grupo de TVA- mostró una dilatación estadísticamente significativa del ventrículo derecho (Tabla 4). Siete pacientes (32%) del grupo de TVA- presentaron una progresión de la TR postoperatoria de más de un grado con una dilatación del ventrículo derecho clínicamente significativa y una disminución de la fracción de eyección (tabla 5). No hubo diferencias en las características basales (edad, clase de la NYHA, parámetros ecocardiográficos) entre estos siete pacientes y el resto del grupo TVA-.

.

Parámetro Preoperatorio Postoperatorio
NYHA <.001
LV EF (%) ns
RV EF (%) ns Diámetro del VR (mm) <.05
Grado TR <.05
Grado MR <.001
NYHA: clasificación de la New York Heart Association, FE del VI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo, FE del VD: fracción de eyección del ventrículo derecho, RT: regurgitación tricuspídea y RM: regurgitación mitral.
Tabla 4
Comparación de los valores preoperatorios y postoperatorios a los 3 meses en pacientes con TVA-.

ns
Parámetro Preoperatorio Postoperatorio
NYHA <.05
LV EF (%)
RV EF (%) <.05
Diámetro del VR (mm) <.01
Grado TR <.001
Grado MR <.001
NYHA: clasificación de la New York Heart Association, FE del VI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo, FE del VD: fracción de eyección del ventrículo derecho, RT: regurgitación tricuspídea y RM: regurgitación mitral.
Tabla 5
Comparación de los hallazgos preoperatorios y postoperatorios a los 3 meses en los pacientes con TVA- y con progresión de la TR en uno o más grados.

4. Discusión

La importancia de la TR ha sido a menudo pasada por alto en la cardiocirugía , sin embargo, la importancia de este tema ha sido recientemente abordada en las directrices actualizadas tanto del ACC/AHA como de la ESC sobre enfermedades valvulares .

La mayoría de los pacientes del grupo TVA+ mostraron una disminución significativa del grado de TR, y no se registraron casos de fracaso de la anuloplastia. La razón por la que 1/3 de los pacientes no mostraron una disminución significativa de la TR después de la TVA se debe al hecho de que en estos pacientes sólo estaba presente una TR mínima en el momento de la operación, y la TR mínima se mantuvo incluso después de la operación. Una mejora significativa de la disnea fue evidente en ambos grupos, y puede atribuirse a la resolución de la lesión cardíaca izquierda o, en casos seleccionados, a la resolución de la lesión más la revascularización. La función ventricular izquierda no se vio afectada significativamente por la operación de la válvula mitral en ninguno de los dos grupos.

El grupo de TVA- también mostró una disminución estadísticamente significativa de la TR. Sólo podemos especular que la causa más probable fue la de que la resolución de la lesión del corazón izquierdo provocó una reducción posterior de la hipertensión pulmonar, sin embargo la hipertensión pulmonar no se midió sistemáticamente en nuestro estudio. Si esta especulación es correcta, se opondría, al menos en el período postoperatorio a corto plazo, a la afirmación de que la hipertensión pulmonar no es un determinante significativo del TR funcional. Alrededor de 1/3 de los pacientes del grupo de TVA mostraron una progresión de la IT en más de un grado y entraron en la clasificación de IT moderada a grave combinada con dilatación y disminución de la función del ventrículo derecho. El porcentaje de pacientes que experimentan una progresión de la IT coincide con los datos presentados en la literatura. Sin embargo, los periodos de seguimiento en estos estudios fueron notablemente más largos, oscilando entre uno y diez años . En el estudio de Metsunaga y Duran , el número de pacientes con IT funcional tras la reparación de la válvula mitral aumentó gradualmente con el tiempo, por lo que no podemos descartar que en un seguimiento más largo, el porcentaje de pacientes que experimentaron una progresión de la IT también fuera mayor en nuestro estudio. Una progresión significativa de la IT sólo apareció en algunos de los pacientes del grupo de TVA. Sin embargo, ninguno de los pacientes del grupo de TVA+ experimentó una progresión de la IT de más de un grado, lo que apoya la hipótesis de que la dilatación del anillo tricuspídeo no corregida antes de la operación puede provocar una progresión de la IT después de la operación. Otra razón para la progresión de la TR puede ser un aumento temporal de la resistencia vascular pulmonar tras la cirugía, que está relacionada con la circulación extracorpórea , así como la posible influencia de la hipervolemia postoperatoria temporal.

5. Limitaciones del estudio

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, fue de naturaleza retrospectiva y no aleatoria. En segundo lugar, la evaluación ecocardiográfica se realizó sólo mediante examen transtorácico, y la evaluación de la regurgitación valvular fue sólo semicuantitativa, lo que se ajusta a la práctica clínica actual. Por último, la presencia así como el grado de hipertensión pulmonar no se evaluó ecocardiográficamente de forma rutinaria en todos los pacientes, por lo que estos datos no pudieron utilizarse en nuestro análisis.

6. Conclusión

Los resultados de nuestro análisis retrospectivo apoyan las últimas directrices para el tratamiento de la IT asociada a la valvulopatía mitral . Estas guías sugieren, y nuestro estudio lo corrobora, que la cirugía de la válvula tricúspide concurrente debe ser considerada para la TR menos que severa cuando hay anillo dilatado 40 mm o hipertensión pulmonar.

Concluimos que la anuloplastia de la válvula tricúspide del anillo tricuspídeo dilatado 40 mm, junto con una regurgitación tricuspídea de leve a moderada, realizada simultáneamente con una operación de la válvula mitral puede prevenir la progresión posterior de la regurgitación tricuspídea y la dilatación del ventrículo derecho y la disfunción sistólica en el período postoperatorio relativamente cercano.

Agradecimientos

Este trabajo fue apoyado por el Proyecto de Investigación de la Universidad Carolina de Praga no. MSM 0021620817 concedido por el Ministerio de Educación, Juventud y Educación Física de la República Checa.

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