Hormonothérapie thyroïdienne substitutive

L’hormonothérapie thyroïdienne substitutive est utilisée depuis plus de 100 ans dans le traitement de l’hypothyroïdie, et son efficacité globale ne fait aucun doute. La thyroïde desséchée contient à la fois de la thyroxine (T(4)) et de la triiodothyronine (T(3)) ; la T(3) sérique s’élève fréquemment à des valeurs supranormales dans la phase d’absorption, associées à des palpitations. La liothyronine (T(3)) présente le même inconvénient et nécessite une administration biquotidienne en raison de sa courte demi-vie. La lévothyroxine synthétique (L-T(4)) présente de nombreux avantages : compte tenu de sa longue demi-vie, une administration quotidienne suffit, l’oubli occasionnel d’un comprimé ne cause aucun dommage et la conversion extrathyroïdienne de la T(4) en T(3) (qui fournit normalement 80 % du taux de production quotidien de T(3)) reste pleinement opérationnelle, ce qui peut avoir une certaine valeur protectrice en cas de maladie. Par conséquent, la L-T(4) est aujourd’hui préférée, et son utilisation à long terme n’est pas associée à une surmortalité. La dose moyenne de T(4) nécessaire pour normaliser la thyréostimuline (TSH) sérique est de 1,6 microg/kg par jour, ce qui donne lieu à des concentrations sériques de T(4) libre (fT(4)) légèrement élevées ou situées dans la moitié supérieure de la plage de référence normale. Les valeurs plus élevées de fT(4) sont probablement dues à la nécessité de générer à partir de la T(4) les 20 % du taux de production quotidienne de T(3) qui proviennent autrement de la glande thyroïde elle-même. La dose d’entretien quotidienne de T(4) varie largement entre 75 et 250 microg. L’évaluation de la dose appropriée de T(4) se fait par le dosage de la TSH et de la fT(4), de préférence dans un échantillon de sang prélevé avant l’ingestion du comprimé de T(4) suivant. Des ajustements de dose peuvent être nécessaires pendant la grossesse et en cas d’utilisation de médicaments connus pour interférer avec l’absorption ou le métabolisme de la T(4). Un nouvel équilibre est atteint après environ 6 semaines, ce qui implique que les tests de laboratoire ne doivent pas être effectués plus tôt. Avec une dose d’entretien stable, un contrôle annuel est généralement suffisant. L’expérience accumulée avec le remplacement de la L-T(4) a permis d’identifier certains sujets de préoccupation. Premièrement, la bioéquivalence diffère parfois entre les génériques et les noms de marque. Deuxièmement, de nombreux patients sous substitution de T(4) ont une TSH subnormale. Des valeurs de TSH de < ou =0,1 mU/l comportent un risque de développement de fibrillation auriculaire et sont associées à une perte osseuse, mais pas à un taux de fracture plus élevé. Il est donc conseillé de ne pas laisser la TSH descendre en dessous de -arbitrairement- 0,2 mU/l. Troisièmement, des expériences animales récentes indiquent que seule la combinaison du remplacement de la T(4) et de la T(3), et non la T(4) seule, assure l’euthyroïdie dans tous les tissus des rats thyroïdectomisés. De nombreux médecins ont en effet constaté qu’il existe un petit sous-ensemble de patients hypothyroïdiens qui, malgré l’euthyroïdie biochimique, continuent à se plaindre de fatigue, de manque d’énergie, de troubles cognitifs discrets et de perturbations de l’humeur. Comme les organes varient dans la mesure où leur contenu en T(3) est dérivé de la T(3) sérique ou de la T(3) produite localement à partir de la T(4), ces plaintes peuvent avoir un substrat biologique ; par exemple, le contenu en T(3) du cerveau est largement déterminé par l’activité locale de la déiodinase de type II. Dans ce contexte, il est intéressant de noter qu’un certain nombre de scores psychométriques se sont améliorés de manière significative chez les patients hypothyroïdiens lors de la substitution de 50 microg de leur dose de remplacement de T(4) par 12,5 microg de T(3). Des études de confirmation sur cette question sont attendues de toute urgence. Il se pourrait bien qu’une préparation à libération lente contenant à la fois de la T(4) et de la T(3) puisse améliorer la qualité de vie, par rapport au remplacement de la T(4) seule, chez certains patients hypothyroïdiens.

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