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Discussion

À notre connaissance, aucune étude d’envergure n’a spécifiquement examiné les obsessions d’orientation sexuelle au sein du TOC. Les taux d’obsessions à vie sur l’orientation sexuelle dans l’étude actuelle reflètent les taux trouvés dans un échantillon de recherche (Pinto et al., 2008). Alors que Grant et al. (2006) n’ont pas trouvé de corrélation entre le sexe et les obsessions sexuelles, nous avons trouvé que beaucoup plus d’hommes rapportaient des obsessions liées à l’orientation sexuelle. L’âge ne semble pas être associé de manière unique aux obsessions liées à l’orientation sexuelle. L’âge de notre échantillon de patients souffrant d’obsessions liées à l’orientation sexuelle était similaire à celui d’autres populations en quête de traitement (par exemple, Abramowitz et al., 2003), et ne différait pas de celui des patients présentant d’autres types de symptômes de TOC. De plus, les patients de l’étude actuelle présentant des obsessions sur l’orientation sexuelle ont rapporté une sévérité modérée du TOC et des niveaux comparables de perspicacité aux patients présentant d’autres types de symptômes de TOC, ce qui est cohérent avec les résultats de Grant et de ses collègues.

Nos résultats indiquent que les obsessions sur l’orientation sexuelle dans le TOC peuvent être associées de manière unique à une augmentation du temps passé sur les obsessions, à des niveaux accrus de détresse, à plus d’interférence et à plus d’évitement, tous ces éléments pouvant être cliniquement pertinents pour l’évaluation et le traitement du TOC. En particulier, comme les hommes ont tendance à présenter les symptômes du trouble obsessionnel-compulsif à un âge plus précoce, ils peuvent éprouver plus de détresse à cause des symptômes qui se manifestent depuis plus longtemps. Les obsessions liées à l’orientation sexuelle peuvent être plus pénibles, entraînant une plus grande incapacité et un plus grand besoin de services de traitement. De même, la stigmatisation et/ou le mauvais diagnostic du TOC à thème homosexuel pourraient entraîner des retards dans la recherche du traitement le plus approprié, entraînant une détresse accrue à mesure que les symptômes progressent sans être traités.

Les personnes atteintes de TOC peuvent avoir un certain nombre d’obsessions et de compulsions différentes, ce qui rend nécessaire une évaluation minutieuse des symptômes du TOC. D’autres types d’obsessions peuvent être plus reconnaissables pour les cliniciens (par exemple, les préoccupations concernant la contamination) et plus confortables pour les patients d’en parler, ce qui peut conduire à ce que les obsessions concernant l’orientation sexuelle soient manquées dans le traitement. Il est important de noter que les cliniciens qui ont administré le YBOCS dans l’étude actuelle provenaient principalement de cliniques spécialisées, et qu’ils étaient donc très habitués à évaluer les symptômes du CO. Le TOC peut poser un défi diagnostique unique aux cliniciens, et parmi ceux qui n’ont pas l’expérience de l’évaluation et du traitement des obsessions sexuelles dans le TOC, des diagnostics erronés ou un traitement inefficace peuvent en résulter (Gordon, 2002 ; Grabill et al., 2008 ; Sussman, 2003). Les patients présentant un TOC devraient être interrogés directement sur la présence d’obsessions sexuelles, y compris les craintes entourant l’orientation sexuelle. Les cliniciens doivent veiller à ne pas laisser entendre qu’ils croient que le patient est homosexuel, car cela provoquera de la détresse et potentiellement une perte de rapport (Williams, 2008).

Contribuant aux malentendus sur la nature des obsessions sexuelles, certaines recherches classent les obsessions et la compulsivité sexuelles dans la même catégorie que les comportements déviants (par exemple, Branaman, 1996). Le DSM note spécifiquement que si le fait de s’engager dans des comportements sexuels excessifs peut souvent être qualifié de comportement “compulsif”, cela est en fait incorrect. Dans de telles situations, “l’individu tire du plaisir de l’activité et peut souhaiter y résister uniquement en raison de ses conséquences délétères” (APA, 2004). Ce que l’on décrit souvent comme un “comportement sexuel compulsif” est en fait une description plus précise de l’impulsivité, car les individus ressentent les pensées, les impulsions et les comportements comme agréables et non comme pénibles. Cette distinction différentielle est essentielle lorsqu’on envisage un diagnostic de TOC, car les obsessions sont désagréables et ne représentent pas des fantasmes ou des souhaits.

Il n’existe aucune preuve suggérant que les personnes souffrant de TOC à thème d’orientation sexuelle devraient recevoir un traitement autre que celui qui a déjà été établi comme efficace pour le TOC en général. Le traitement pharmacologique le plus courant du trouble obsessionnel-compulsif est un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou le médicament tricyclique clomipramine, dont les dosages pour les qualités anti-obsessionnelles sont souvent plus élevés que ceux généralement nécessaires pour les effets antidépresseurs (Blanco et al., 2006 ; Bystritsky, 2004). On ne sait pas si les personnes souffrant d’obsessions liées à l’orientation sexuelle s’en sortent mieux ou moins bien que les personnes présentant d’autres profils de symptômes de TOC. Par exemple, dans une étude portant sur les effets du traitement par le citalopram, les pensées sexuelles étaient un prédicteur de la réponse positive au médicament (Stein et al., 2007) ; cependant, dans une autre étude sur l’IRS, les personnes ayant des obsessions sexuelles avaient de moins bons résultats à long terme (Alonzo et al, 2001).

En termes d’interventions psychothérapeutiques pour les TOC, la recherche suggère que, par rapport à la plupart des autres formes de TOC (c’est-à-dire la contamination ou la vérification), les obsessions sexuelles sont plus longues à traiter (Grant et al., 2006), et la réponse peut être moins robuste (Alonso et al., 2001 ; Mataix-Cols et al., 2002 ; Rufer et al., 2006). Cependant, l’EX/RP reste le traitement de choix pour les personnes souffrant d’obsessions sexuelles, la thérapie cognitive pouvant constituer une alternative de deuxième ligne (par exemple, NICE, 2006). Les personnes souffrant d’obsessions sexuelles sont moins susceptibles d’avoir des rituels manifestes, et plus susceptibles de s’engager dans des compulsions mentales et la recherche répétée de réassurance (Abramowitz et al., 2003 ; Farris et al., 2010), de sorte qu’une attention particulière devrait être accordée aux rituels cachés pendant le traitement.

L’étude actuelle présente quelques limites notables. Nous avons examiné les patients présentant des symptômes à vie pour la plupart des comparaisons, car nous n’avions pas la puissance suffisante pour examiner uniquement ceux présentant des symptômes d’orientation sexuelle actuels. Cette approche comme a été utilisée précédemment pour examiner les dimensions des symptômes basés sur la liste de contrôle YBOCS (Pinto et al., 2008). Il est possible que les personnes qui ne présentent pas de symptômes actuels soient différentes à certains égards importants de celles qui n’ont que des antécédents de tels symptômes, bien qu’il semble que la présence d’obsessions sexuelles ait tendance à être stable dans le temps (Besiroglu et al., 2007). Une étude future devrait examiner cette question avec un grand nombre de personnes présentant des symptômes d’orientation sexuelle passés, présents et sans antécédents à des fins de comparaison. De plus, il est possible que les obsessions liées à l’orientation sexuelle soient associées à un autre type d’obsession ou de compulsion particulièrement pénible ou gênante (par exemple, les obsessions agressives), ce qui pourrait entraîner des scores de sévérité plus élevés dans le YBOCS. Il n’a pas été possible de tester cette idée dans l’étude actuelle en raison de la limitation concernant la disponibilité de toutes les variables ; cependant, les études futures devraient également explorer cette question. Un examen des similitudes et des différences entre les différents types d’obsessions sexuelles serait également une voie utile et intéressante de recherche future.

Les obsessions sur l’orientation sexuelle sont consommatrices pour ceux qui les éprouvent, et parfois déroutantes pour les cliniciens qui les évaluent et les traitent. Nos résultats suggèrent que ceux qui ont des obsessions sur l’orientation sexuelle passent plus de temps à s’inquiéter et à ruminer, ressentent une détresse et une honte accrues, et peuvent être plus altérés. Il est donc essentiel que les personnes souffrant de préoccupations liées à l’orientation sexuelle soient correctement diagnostiquées et traitées. Ne pas identifier ces symptômes peut entraîner un traitement incorrect, un traitement incomplet et/ou une rechute.

Il n’a pas été établi comment adapter au mieux les traitements cognitivo-comportementaux à ce groupe particulier de patients, et de même, on ne sait pas si certains médicaments peuvent être plus efficaces pour les obsessions d’orientation sexuelle que d’autres, donc des recherches plus axées sur le traitement sont nécessaires. Les études futures devraient inclure des analyses des données sur les symptômes provenant d’études épidémiologiques et l’investigation des données sur les résultats des traitements, car cela permettrait de mieux comprendre ce symptôme souvent incompris du TOC.

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