Traitement de la polyarthrite rhumatoïde | Offarm

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le type le plus courant d’arthrite inflammatoire chronique et constitue la maladie inflammatoire systémique la plus courante. Le traitement pharmacologique comprend trois types de médicaments :
les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les corticostéroïdes
et les antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARD).

La polyarthrite rhumatoïde provoque un gonflement progressif et une prolifération du tissu synovial, ce qui entraîne une synovite douloureuse et des déformations articulaires. La prolifération de la membrane synoviale qui tapisse la capsule articulaire est due à une réaction inflammatoire chronique. Une autre caractéristique de la PR est le pannus, une zone invasive de la membrane synoviale qui érode le cartilage et l’os, entraînant une destruction supplémentaire de l’articulation. Le traitement de la PR est difficile mais ses manifestations cliniques peuvent être traitées pharmacologiquement et biologiquement en contrôlant la douleur et en modifiant la réponse immunitaire.

La PR est une maladie présente dans le monde entier et relativement récente puisqu’il n’existe aucune preuve de son existence avant le XVIIe siècle. La PR a un taux de prévalence d’environ 1% dans le monde et une incidence de 0,03%.

Les enquêtes de population montrent une prévalence accrue de la PR chez les personnes âgées de 40 à 60 ans bien que la maladie puisse survenir à tout âge. Chez les femmes, la probabilité de développer une PR est deux à trois fois plus élevée que chez les hommes, mais cette différence diminue avec l’âge.

Une petite étude basée sur la population suggère que l’incidence de la PR chez les femmes pourrait avoir diminué à partir de 1960 probablement en raison d’influences hormonales sur le système immunitaire suite à l’utilisation accrue de contraceptifs oraux et de traitements hormonaux de substitution.

A propos de l’étiologie de la maladie, il existe une certaine controverse et aucun facteur étiologique spécifique n’a été clairement identifié, mais de nombreux facteurs ont été impliqués dans l’étiologie et la pathogenèse de la PR. Avant la Seconde Guerre mondiale, la PR était appelée “arthrite infectieuse”. On a émis l’hypothèse que certains virus, bactéries et mycoplasmes pouvaient déclencher la réponse immunitaire synoviale. Cette théorie n’a pas été testée bien qu’il reste un soupçon que l’inflammation articulaire chronique puisse être associée à un déclencheur infectieux ou à une infection chronique.

Il existe une hypothèse largement soutenue selon laquelle la PR est une maladie génétique qui se produit par le biais des gènes de l’antigène des leucocytes humains bien que le rôle de ces gènes ne soit pas entièrement compris. Des tendances familiales ont été identifiées, avec une concordance de 30 à 50 % pour la maladie chez les vrais jumeaux, et une augmentation de deux à trois fois de l’incidence chez les parents au premier degré de patients atteints de PR.

En plus du dysfonctionnement cellulaire déclenché par les infections, plusieurs anomalies cellulaires sont étudiées comme mécanisme causal de la PR, comme une fonction immunitaire altérée, une prolifération cellulaire incontrôlée et l’auto-immunité. La plupart des théories cellulaires se concentrent sur le rôle de l’expansion clonale des cellules T secondaire à un stimulus inconnu qui suscite une réponse multifactorielle.

Une autre hypothèse repose sur le rôle que les niveaux d’hormones peuvent jouer dans le développement de la PR. De faibles taux d’androgènes peuvent contribuer au développement de la PR chez les hommes, bien que les données disponibles ne soient pas concluantes. Il a été observé que plus de 75 % des patientes enceintes atteintes de PR présentent une amélioration significative de leur maladie pendant la grossesse et que 90 % d’entre elles rechutent peu après l’accouchement. Une réduction d’environ 50 % du risque de développer une PR a également été observée chez les femmes prenant des contraceptifs oraux par rapport à celles qui n’en prennent pas. Cet effet protecteur théorique pourrait également s’étendre à l’utilisation d’hormones post-ménopausiques.

Clinique

Le début de la PR est très variable et peut être précédé de mois de symptômes systémiques non spécifiques tels que perte de poids, fatigue, anorexie et faiblesse musculaire.

Le symptôme caractéristique de la PR est la raideur matinale qui peut persister pendant plusieurs heures. La douleur et/ou la raideur articulaire se développe généralement lentement, sur plusieurs semaines ou mois. L’apparition soudaine de la PR n’est observée que chez 20 % des patients. L’atteinte la plus fréquente au début de la maladie concerne les petites articulations des mains et des pieds. L’atteinte est souvent symétrique. Les autres zones d’atteinte sont les genoux, les épaules, les poignets, les chevilles et la colonne cervicale.

L’évolution clinique de la PR est classée en trois grands groupes : maladie autolimitée, lentement progressive et rapidement progressive.

Au fur et à mesure que la PR progresse, des manifestations extra-articulaires peuvent apparaître, entraînant une morbidité et une mortalité accrues. Chez 15 à 20 % des patients, des nodules rhumatoïdes sous-cutanés apparaissent dans les zones exposées à la pression ou dans les viscères. Ces nodules peuvent mesurer plus de 2 cm de diamètre et apparaissent souvent en grappes. L’ablation chirurgicale est souvent inefficace car ils récidivent.

Les autres manifestations extra-articulaires de la PR sont les suivantes :

Des manifestations oculaires sous forme de syndrome de kératoconjonctivite sicca, qui fait partie du syndrome de Sjörgen. Les symptômes sont des picotements oculaires, une accumulation de mucus (surtout le matin) et une sécheresse secondaire à la suppression de la production de larmes.

Complications pulmonaires, la plus fréquente étant la pleurite avec épanchement.

Complications cardiaques, la plus fréquente étant la péricardite.

L’atteinte hématologique consiste généralement en une légère anémie chronique normocytaire et une légère anémie normochrome. Une leucopénie et une thrombocytose peuvent également survenir.

Traitement

Le traitement de la PR présente des difficultés d’application en raison de la variabilité de la maladie chez les différents patients, en plus des rémissions et des rechutes imprévisibles qui surviennent et du profil de toxicité de la plupart des modalités thérapeutiques disponibles.

Le traitement précoce est entravé par les circonstances suivantes :

Difficile de diagnostiquer la PR, surtout aux stades précoces, en raison des formes de présentation “atypiques” et de sa similitude avec d’autres processus, comme les syndromes viraux.

L’absence de réponse des marqueurs sérologiques standards chez certains patients au début de la maladie.

Le manque de sensibilité des radiographies pour détecter la lésion structurelle initiale.

Le traitement optimal de la PR nécessite un diagnostic et un traitement précoces pour réduire le risque de lésions articulaires irréversibles.

Ces dernières années, le traitement de la PR s’est éloigné des approches traditionnelles pour s’orienter vers l’application précoce de médicaments qui stoppent ou modifient l’évolution de la maladie afin d’éviter les anomalies qui peuvent apparaître dans les mains et les poignets de nombreux patients au cours des deux premières années d’évolution de la maladie. Plusieurs données indiquent que la PR est associée à une morbidité importante et également à une mortalité accrue secondaire à des complications articulaires et extra-articulaires.

Le traitement pharmacologique régule les facteurs inflammatoires et immunologiques impliqués dans la pathogenèse de la maladie. Les objectifs du traitement sont les suivants :

Soulagement de la douleur et de l’inconfort.

Conservation de la force et de la fonction articulaires.

Prévention de la destruction et des déformations articulaires.

Soulagement des complications systémiques.

Maintien de la fonction physique.

Éducation à la santé du patient et des soignants.

La pharmacothérapie utilisée dans le traitement de la PR comprend trois types de médicaments : les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les corticostéroïdes et les antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARD).

Les AINS sont largement prescrits pour contrôler la douleur et l’inflammation, mais ils ne modifient pas l’évolution de la maladie et ne sont généralement pas efficaces en monothérapie. De plus, leurs effets indésirables les rendent déconseillés pour un traitement prolongé.

Les corticostéroïdes sont couramment utilisés dans la PR pour réduire rapidement la douleur et l’inflammation. Ils ont des effets anti-inflammatoires et anti-suppresseurs mais ne modifient pas non plus l’évolution de la maladie. Ils sont utilisés comme traitement ponctuel des exacerbations aiguës et comme traitement local des articulations touchées. Ils ont également des effets indésirables importants.

Les médicaments modificateurs de la maladie comprennent plusieurs produits qui diffèrent dans leur mécanisme d’action dans la PR mais qui peuvent modifier la progression de la maladie. Ils peuvent prendre des semaines ou des mois pour obtenir un bénéfice thérapeutique. Leurs profils de sécurité exigent une surveillance étroite des effets indésirables intolérables qui nécessitent l’arrêt du traitement. *

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