Eutiroidismo

Trattamento

L’obiettivo del trattamento è l’eutiroidismo. L’ipotiroidismo centrale è trattato in modo simile all’ipotiroidismo primario, con levotiroxina in dosi di 1,4-1,6 μg/kg al giorno. Tuttavia, nei pazienti che possono essere a rischio di sovra-trattamento, come gli anziani o i pazienti con malattia cardiovascolare esistente, il trattamento è iniziato a dosi di 0,3-0,7 μg/kg di L-T4 e regolato ogni 3-4 settimane. Nei neonati o nei bambini la dose di L-T4 necessaria può essere più alta, poiché il rischio di sotto-sostituzione è maggiore a causa della maggiore clearance della T4. Poiché le conseguenze di un trattamento insufficiente in questo contesto sono il ritardo mentale e il ritardo della crescita fisica, è importante fornire un trattamento adeguato fin dall’inizio. Tuttavia, il TSH non è utile per monitorare il trattamento e non dovrebbe essere misurato. La valutazione clinica deve essere combinata con la misurazione della T4 libera e della T3 libera. Ci sono prove che suggeriscono che i valori del T3 libero possono essere una misura più sensibile di un sovra-trattamento, mentre i valori del T4 libero possono rivelare un sotto-trattamento.170

I pazienti con ipopituitarismo hanno una ridotta qualità della vita, nonostante la terapia ormonale sostitutiva.114 Poiché il TSH non è utile per il monitoraggio, il trattamento dell’ipotiroidismo centrale è più impegnativo poiché i “target” dei valori del T4 libero in questo contesto non sono ben stabiliti. Per esempio, uno studio su pazienti con deficit ipofisario ha trovato valori di T4 libera più bassi tra i casi rispetto ai valori di T4 libera dei controlli sani. Alcuni hanno suggerito che la T4 libera al centro del range normale indica un dosaggio appropriato, mentre altri suggeriscono che il terzo superiore del range normale sia l’obiettivo corretto. Tuttavia, gli aspetti negativi di un trattamento eccessivo non possono essere trascurati, e comprendono la diminuzione della densità minerale ossea e la suscettibilità alla fibrillazione atriale nelle persone di età superiore ai 60 anni.177 Infine, il deficit di ormone della crescita è comune nei pazienti con ipotiroidismo centrale, ed è associato a una ridotta conversione di T4 in T3. Pertanto, il livello di T4 libera può non riflettere adeguati livelli tissutali di T3. Uno studio recente ha confrontato il trattamento empirico con T4 (che ha portato a una dose media di 1,1 μg/kg di peso corporeo) con un trattamento con T4 adattato al peso corporeo (dove la T4 è stata dosata a 1,6 μg/kg di peso corporeo). Quest’ultimo trattamento ha portato a un miglioramento dei segni clinici e dei sintomi dell’ipotiroidismo e di parametri quali i livelli di lipidi, gli enzimi muscolari e il peso corporeo.178 Un altro studio non randomizzato ha rilevato che puntare il trattamento a concentrazioni “normali” di T3 e T4 liberi ha portato a un ipotiroidismo sottile.170 Inoltre, i pazienti con ipotiroidismo centrale possono aver bisogno di dosi più elevate di levotiroxina rispetto ai pazienti con ipotiroidismo primario. Uno studio ha esaminato pazienti clinicamente eutiroidei con T4 libera nella metà superiore dell’intervallo normale e ha scoperto che i pazienti con ipotiroidismo centrale hanno ricevuto più T4 esogena (1,9 μg/kg al giorno) rispetto ai pazienti con ipotiroidismo primario da tiroidite autoimmune o trattamento con radio-iodone (1.6 μg/kg al giorno).179 In questo studio gli autori hanno notato valori di TSH più bassi nell’ipotiroidismo centrale rispetto a quello primario, e suggeriscono che anche piccole quantità di TSH possono essere biologicamente importanti.

Infine, è importante valutare l’insufficienza surrenale prima di iniziare il trattamento con T4. La T4 accelera il metabolismo del cortisolo e quindi, se il trattamento con la T4 viene iniziato in un contesto di insufficienza surrenalica non trattata, può essere precipitata una crisi surrenalica pericolosa per la vita.

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