Rigurgito tricuspidale funzionale da lieve a moderato: Retrospective Comparison of Surgical and Conservative Treatment

Abstract

Background. Il rigurgito tricuspidale (TR) grave non operato porta all’insufficienza del ventricolo destro (RV). Volevamo determinare se c’era una progressione postoperatoria a breve termine del TR funzionale da lieve a moderato non corretto in pazienti sottoposti a chirurgia della valvola mitrale per rigurgito mitralico cronico significativo (MR) e se le dimensioni e la funzione di RV erano interessate. Metodi e risultati. Abbiamo confrontato retrospettivamente due gruppi di pazienti. Nel primo gruppo (TVA+, ), l’annuloplastica della valvola tricuspide (TVA) era stata eseguita insieme alla sostituzione della valvola mitrale (MVR) o alla riparazione della valvola mitrale (MVP). Il secondo gruppo (TVA-, ) è stato sottoposto a MVP o MVR senza TVA. Il gruppo TVA+ ha rivelato una diminuzione significativa del TR e del diametro del ventricolo destro. Nel gruppo TVA-, 7 pazienti (32%) hanno mostrato una progressione significativa, di uno o più gradi, del TR non corretto insieme alla dilatazione e alla diminuzione della frazione di eiezione del ventricolo destro. Conclusioni. L’annuloplastica tricuspide eseguita in concomitanza con MVP o MVR può prevenire la successiva progressione del rigurgito tricuspidale insieme alla dilatazione ventricolare destra e alla disfunzione sistolica nel periodo postoperatorio a breve termine.

1. Introduzione

Ci sono due tipi di rigurgito tricuspidale. Il TR primario, attribuito ad anomalie congenite o derivante da endocardite batterica, è molto meno comune del TR secondario (funzionale). Il TR secondario è attribuito alla dilatazione del ventricolo destro e dell’anulus tricuspidale a causa del sovraccarico di volume o di pressione del ventricolo destro.

Le cause più frequenti del TR funzionale sono (1)la cardiopatia sinistra (disturbo significativo della valvola aortica o mitrale, o disfunzione ventricolare sinistra), (2)la malattia polmonare cronica, e (3)l’ipertensione polmonare primaria.

L’ipertensione polmonare reversibile postcapillare o mista che permette un intervento chirurgico su una valvola tricuspide insufficiente di solito accompagna un significativo rigurgito mitrale cronico.

Il TR funzionale può diminuire o scomparire totalmente dopo la risoluzione della lesione del cuore sinistro responsabile del sovraccarico del ventricolo destro. Tuttavia, la progressione del TR si verifica in ben la metà dei pazienti. Questo TR non trattato insieme alla dilatazione dell’anulus tricuspidale può portare a disfunzione e insufficienza ventricolare destra irreversibile.

Quando una riparazione separata della valvola tricuspide, a causa di un TR significativo, segue la chirurgia della valvola mitrale, si vedono tassi di mortalità fino al 32% e la sopravvivenza a 5 anni è inferiore al 50%. La ragione è la condizione preoperatoria più povera dei pazienti a causa dell’aumento dell’età, delle complicazioni legate alla precedente operazione della valvola mitrale e della possibilità che la disfunzione ventricolare destra irreversibile si sia sviluppata al momento del secondo intervento chirurgico.

A causa dell’alta mortalità totale dopo la sostituzione della valvola tricuspide, la riparazione della valvola è preferibile, e se la sostituzione della valvola tricuspide è indicata, una valvola bioprotesica è preferibile a una meccanica. Per quanto riguarda le tecniche surgery-sparing (per la dilatazione secondaria dell’anulus della valvola tricuspide con conseguente non coattazione dei lembi), il posizionamento di suture intorno alla circonferenza dell’anulus è stato inizialmente utilizzato per restringere l’anulus (la tecnica chirurgica più frequente secondo De Vega), ma attualmente non solo il restringimento ma anche il rimodellamento dell’anulus tricuspidale utilizzando l’anello per annuloplastica è preferito (vedi Figura 1). Il vantaggio di questa procedura è un migliore risultato a lungo termine della chirurgia risparmiatrice.

Figura 1

Annuloplastica della valvola tricuspide con anello semiflessibile (fornito Doc. Petr Němec, M.D., PhD., Center of Cardiovascular and Transplant Surgery, Brno, Czech Republic).

Ipertensione polmonare, maggiore diametro della RV con dilatazione dell’anulus della valvola tricuspide e diminuzione della frazione di eiezione della RV sono considerati fattori di rischio per il deterioramento del rigurgito tricuspidale non trattato dopo la chirurgia della valvola mitrale. Pertanto, la riparazione della valvola tricuspide in combinazione con la chirurgia della valvola mitrale è vantaggiosa per il TR grave e dovrebbe essere considerata per il TR meno grave quando c’è un anulus dilatato (40 mm) o ipertensione polmonare.

L’obiettivo di questa analisi retrospettiva è stato quello di confrontare lo sviluppo di TR funzionale da lieve a moderatamente significativo non trattato dopo un intervento per rigurgito mitralico cronico grave nel periodo postoperatorio a breve termine tra un gruppo di pazienti che avevano MVR o MVP solo e un gruppo di pazienti che avevano entrambi (MVR o MVP) e TVA contemporaneamente.

2. Pazienti e metodi

Abbiamo eseguito un’analisi retrospettiva di 45 pazienti (gruppo TVA+) sottoposti a riparazione o sostituzione della valvola mitrale a causa di un significativo rigurgito mitrale cronico di eziologia ischemica o degenerativa. Contemporaneamente, l’annuloplastica della valvola tricuspide è stata eseguita con un anello annuloplastico se il paziente aveva una dilatazione dell’anulus superiore a 40 mm e se era presente almeno una traccia di TR. Questo gruppo di pazienti è stato confrontato con 22 pazienti (gruppo TVA) che sono stati sottoposti solo alla riparazione o alla sostituzione della valvola mitrale. Anche se questi pazienti avevano un anulus dilatato con più di 40 mm e avevano almeno una traccia di TR, la TVA non è stata eseguita. I pazienti con disturbi strutturali della valvola tricuspide non sono stati inclusi nello studio. Non ci sono state differenze significative tra i due gruppi di pazienti in termini di età, frazione di eiezione iniziale del ventricolo destro e sinistro, rigurgito tricuspidale e mitrale iniziale e diametro del ventricolo destro. La stima dello stadio funzionale, utilizzando la classificazione NYHA (New York Heart Association), è stata fatta attraverso le domande dei pazienti. I pazienti del gruppo TVA+ erano in una classe NYHA significativamente più alta rispetto ai pazienti del gruppo TVA- (Tabella 1).

Tabella 1
Caratteristiche di base dei gruppi di studio.

2.1. Ecocardiografia

Un esame ecocardiografico transtoracico è stato eseguito su entrambi i gruppi di pazienti prima della procedura operativa e nuovamente 3 mesi dopo la procedura. È stata valutata la frazione di eiezione di entrambi i ventricoli; è stato misurato il diametro del ventricolo destro in vista parasternale sull’asse lungo (PLAX). Il grado di TR è stato valutato semiquantitativamente secondo il Color Doppler Flow (CFM) dalla vista apicale a quattro camere (0,5 gradi: traccia, Primo grado: a 1/3 dell’atrio destro (RA), Secondo grado: 1/3-1/2 del RA, Terzo grado: 1/2-2/3 del RA, Quarto grado: 2/3-l’intera lunghezza del RA). Il rigurgito mitralico è stato anche valutato semiquantitativamente usando la CFM dalla vista apicale a quattro camere. La stima della pressione sistolica nell’arteria polmonare, basata sul gradiente di rigurgito di picco della valvola tricuspide, non è stata eseguita per tutti i pazienti. Pertanto, questo valore non è stato incluso nell’analisi retrospettiva.

2.2. Tecnica chirurgica

Tutti i pazienti sono stati operati tramite sternotomia mediana. La cardioplegia anterograda cristalloide è stata utilizzata come protezione miocardica. Nel gruppo TVA+, la riparazione della valvola mitrale è stata eseguita su 35 pazienti (78%) e la sostituzione della valvola mitrale su 10 pazienti (22%), mentre 22 pazienti (49%) sono stati sottoposti anche a bypass aortocoronarico (CABG). Inoltre, 19 pazienti (42%) sono stati sottoposti alla procedura MAZE. Nel gruppo TVA, la riparazione della valvola mitrale è stata eseguita su 16 pazienti (73%), la sostituzione della valvola su 6 pazienti (27%), mentre 15 pazienti (68%) sono stati sottoposti a CABG. Inoltre, 7 pazienti (32%) sono stati sottoposti alla procedura MAZE. In entrambi i gruppi, il CABG è stato eseguito come indicazione primaria o come operazione supplementare. Il sondaggio è riportato nella tabella 2.

Parametro TVA+ TVA-
45 22
Uomini/donne () 18/27 17/5 .05
Età (anni) ns
NYHA .05
LV EF (%) ns
RV EF (%) ns
Diametro VR (mm) ns
TR grado ns
MR grado ns
TVA+ annuloplastica della valvola tricuspide, TVA- nessuna annuloplastica della valvola tricuspide, NYHA: New York Heart Association classification, LV EF: frazione di eiezione del ventricolo sinistro, RV EF: frazione di eiezione del ventricolo destro, TR: rigurgito tricuspide, e MR: rigurgito mitrale
Tabella 2
Operazioni eseguite.

2.3. Metodi statistici

Il test di Student e il test Mann-Whitney U sono stati utilizzati per la valutazione statistica.

3. Risultati

C’era una tendenza per una più alta mortalità a un mese e a tre mesi nel gruppo TVA- (Figura 2). La classe NYHA è migliorata per entrambi i gruppi. Il gruppo TVA+ ha mostrato una diminuzione statisticamente significativa del diametro del ventricolo destro ma un aumento non significativo delle frazioni di eiezione del ventricolo destro e sinistro. La diminuzione del grado medio di TR era statisticamente significativa (Tabella 3). Nessuno dei pazienti del gruppo TVA+ ha avuto una progressione del TR di più di un grado.

Parametro TVA+ TVA-
MVP () 35 16 ns
MVR () 10 6 ns
CABG () 22 15 ns
MAZE () 19 7 ns
TVA+ annuloplastica tricuspide, TVA- nessuna annuloplastica della valvola tricuspide, CABG: coronary artery bypass graft, MVR: mitral valve replacement, and MVP: mitral valve repair
Tabella 3
Confronto dei risultati preoperatori e 3 mesi dopo l’intervento in pazienti con TVA+.

Figura 2

Mortalità a un mese e tre mesi nei gruppi TVA+ e TVA-.

Come il gruppo TVA+, il gruppo TVA- ha mostrato un miglioramento statisticamente significativo della classe NYHA così come una diminuzione del grado TR e un aumento non significativo della frazione di eiezione di entrambi i ventricoli. Tuttavia, il gruppo TVA- ha mostrato una dilatazione statisticamente significativa del ventricolo destro (Tabella 4). Sette pazienti (32%), dal gruppo TVA- hanno avuto una progressione postoperatoria TR da più di un grado con dilatazione ventricolare destra clinicamente significativa e diminuzioni nella frazione di eiezione (Tabella 5). Non c’erano differenze nelle caratteristiche di base (età, classe NYHA, parametri ecocardiografici) tra questi sette pazienti e il resto del gruppo TVA-.

Parametro Preoperatorio Postoperatorio
NYHA .001
LV EF (%) ns
RV EF (%) ns
Diametro VR (mm) .05
Grado TR .001
Grado RM .001
NYHA: classificazione della New York Heart Association, LV EF: frazione di eiezione del ventricolo sinistro, RV EF: frazione di eiezione del ventricolo destro, TR: rigurgito tricuspidale e MR: rigurgito mitrale.
Tabella 4
Confronto dei valori preoperatori e 3 mesi post-operatori in pazienti con TVA-.

Parametro preoperatorio Postoperatorio
NYHA <.001
LV EF (%) ns
RV EF (%) ns
Diametro VR (mm) <.05
Grado TR <.05
Grado MR <.001
NYHA: classificazione della New York Heart Association, LV EF: frazione di eiezione del ventricolo sinistro, RV EF: frazione di eiezione del ventricolo destro, TR: rigurgito tricuspide e MR: rigurgito mitrale.
Tabella 5
Confronto dei risultati preoperatori e 3 mesi post-operatori in pazienti con TVA- e con TR progressione di uno o più gradi.

4. Discussione

Il significato del TR è stato spesso trascurato in cardiochirurgia, tuttavia l’importanza di questo problema è stata recentemente affrontata nelle linee guida aggiornate sia dell’ACC/AHA che dell’ESC sulla malattia valvolare.

La maggior parte dei pazienti nel gruppo TVA+ ha mostrato una significativa diminuzione del grado di TR, e non sono stati riportati casi di fallimento dell’annuloplastica. Il motivo per cui 1/3 dei pazienti non ha mostrato una diminuzione significativa del TR dopo la TVA è dovuto al fatto che in questi pazienti erano presenti solo tracce di TR al momento dell’operazione, e le tracce di TR sono rimaste anche dopo l’operazione. Un miglioramento significativo della dispnea era evidente in entrambi i gruppi, e può essere attribuito alla risoluzione della lesione del cuore sinistro o, in casi selezionati, alla risoluzione della lesione più la rivascolarizzazione. La funzione ventricolare sinistra non è stata significativamente influenzata dall’operazione della valvola mitrale in nessuno dei due gruppi.

Il gruppo TVA- ha anche mostrato una diminuzione statisticamente significativa del TR. Possiamo solo ipotizzare che la causa più probabile sia che la risoluzione della lesione del cuore sinistro abbia portato a una successiva riduzione dell’ipertensione polmonare, ma l’ipertensione polmonare non è stata misurata sistematicamente nel nostro studio. Se questa speculazione è corretta, allora si opporrebbe, almeno nel periodo postoperatorio a breve termine, all’affermazione che l’ipertensione polmonare non è un determinante significativo del TR funzionale. Circa 1/3 dei pazienti nel gruppo TVA- ha mostrato una progressione del TR di più di un grado ed è entrato nella classificazione del TR da moderato a grave combinato con dilatazione e diminuzione della funzione del ventricolo destro. La percentuale di pazienti che hanno subito una progressione del TR è in accordo con i dati presentati in letteratura. Tuttavia, i periodi di follow-up in questi studi erano notevolmente più lunghi, da uno a dieci anni. Nello studio di Metsunaga e Duran, il numero di pazienti con TR funzionale dopo la riparazione della valvola mitrale è aumentato gradualmente con il tempo, e quindi non possiamo escludere che in un follow-up più lungo, la percentuale di pazienti che hanno sperimentato una progressione di TR sarebbe anche superiore nel nostro studio. Una progressione significativa del TR è apparsa solo in alcuni dei pazienti del gruppo TVA. Tuttavia, nessuno dei pazienti nel gruppo TVA+ ha sperimentato una progressione del TR di più di un grado, il che supporta l’ipotesi che la dilatazione preoperatoria non corretta dell’anulus tricuspide possa portare alla progressione postoperatoria del TR. Un’altra ragione per la progressione del TR può essere un aumento temporaneo della resistenza vascolare polmonare dopo l’intervento chirurgico, che è legato alla circolazione extracorporea, così come la possibile influenza della temporanea ipervolemia postoperatoria.

5. Limiti dello studio

Il nostro studio ha diversi limiti. In primo luogo, era di natura retrospettiva e non randomizzato. In secondo luogo, la valutazione ecocardiografica è stata eseguita solo tramite esame transtoracico, e la valutazione del rigurgito valvolare era solo semi-quantitativa, che è in accordo con la pratica clinica corrente. Infine, la presenza e il grado dell’ipertensione polmonare non sono stati valutati ecocardiograficamente di routine in tutti i pazienti, quindi questi dati non potevano essere utilizzati nella nostra analisi.

6. Conclusione

I risultati della nostra analisi retrospettiva supportano le ultime linee guida per il trattamento del TR associato alla malattia della valvola mitrale. Queste linee guida suggeriscono, e il nostro studio lo conferma, che la chirurgia concomitante della valvola tricuspide dovrebbe essere considerata per un TR meno grave quando c’è un anulus dilatato di 40 mm o un’ipertensione polmonare.

Concludiamo che l’annuloplastica della valvola tricuspide dell’anulus tricuspidale dilatato di 40 mm, insieme a un rigurgito tricuspidale da traccia a moderato, eseguita in concomitanza con un intervento sulla valvola mitrale può prevenire la successiva progressione del rigurgito tricuspidale e la dilatazione del ventricolo destro e la disfunzione sistolica nel periodo postoperatorio relativamente a breve termine.

Riconoscimenti

Questo articolo è stato sostenuto dal progetto di ricerca n. MSM 0021620817 assegnato dal Ministero dell’istruzione, della gioventù e dell’educazione fisica della Repubblica Ceca.

Parametro Preoperatorio Postoperatorio
NYHA <.05
LV EF (%) ns
RV EF (%) <.05
Diametro VR (mm) <.01
Grado TR <.001
Grado MR <.001
NYHA: classificazione della New York Heart Association, LV EF: frazione di eiezione del ventricolo sinistro, RV EF: frazione di eiezione del ventricolo destro, TR: rigurgito tricuspide e MR: rigurgito mitrale.

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