Trattamento dell’artrite reumatoide | Offarm

L’artrite reumatoide (RA) è il tipo più comune di artrite infiammatoria cronica ed è la più comune malattia infiammatoria sistemica. Il trattamento farmacologico comprende tre tipi di farmaci:
farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), corticosteroidi
e farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARDs).

L’artrite reumatoide causa un progressivo gonfiore e proliferazione del tessuto sinoviale con conseguente sinovite dolorosa e deformazioni articolari. La proliferazione della membrana sinoviale che riveste la capsula articolare è dovuta a una risposta infiammatoria cronica. Un’altra caratteristica dell’AR è il pannus, un’area invasiva di membrana sinoviale che erode la cartilagine e l’osso, causando un’ulteriore distruzione articolare. Il trattamento dell’AR è difficile, ma le sue manifestazioni cliniche possono essere trattate farmacologicamente e biologicamente controllando il dolore e modificando la risposta immunitaria.

L’AR è una malattia che si verifica in tutto il mondo ed è relativamente recente, dato che non ci sono prove della sua esistenza prima del XVII secolo. L’RA ha un tasso di prevalenza di circa l’1% in tutto il mondo e un’incidenza dello 0,03%.

I sondaggi sulla popolazione mostrano una maggiore prevalenza di RA nelle persone di età compresa tra i 40 e i 60 anni, anche se la malattia può manifestarsi a qualsiasi età. Nelle donne, la probabilità di sviluppare l’AR è da due a tre volte più alta che negli uomini, ma questa differenza diminuisce con l’aumentare dell’età.

Un piccolo studio basato sulla popolazione suggerisce che l’incidenza dell’AR nelle donne può essere diminuita dal 1960 in poi, probabilmente a causa delle influenze ormonali sul sistema immunitario come risultato di un maggiore uso di contraccettivi orali e della terapia ormonale sostitutiva.

Sull’eziologia della malattia c’è qualche controversia e nessun fattore eziologico specifico è stato chiaramente identificato ma molti fattori sono stati implicati nell’eziologia e patogenesi dell’AR. Prima della seconda guerra mondiale, l’AR veniva chiamata “artrite infettiva”. Si è ipotizzato che alcuni virus, batteri e micoplasmi possano scatenare la risposta immunitaria sinoviale. Questa teoria non è stata testata anche se rimane il sospetto che l’infiammazione cronica delle articolazioni possa essere associata a un fattore scatenante infettivo o a un’infezione cronica.

C’è un’ipotesi ampiamente sostenuta che l’AR sia una malattia genetica che si manifesta attraverso i geni dell’antigene leucocitario umano anche se il ruolo di questi geni non è pienamente compreso. Sono state identificate tendenze familiari, con una concordanza del 30-50% per la malattia nei gemelli identici, e un aumento da due a tre volte dell’incidenza nei parenti di primo grado dei pazienti con RA.

Oltre alla disfunzione cellulare innescata dalle infezioni, ci sono diverse anomalie cellulari che vengono studiate come un meccanismo causale per la RA, come la funzione immunitaria alterata, la proliferazione cellulare incontrollata e l’autoimmunità. La maggior parte delle teorie cellulari si concentrano sul ruolo dell’espansione clonale delle cellule T secondaria a uno stimolo sconosciuto che suscita una risposta multifattoriale.

Un’altra ipotesi si basa sul ruolo che i livelli ormonali possono giocare nello sviluppo dell’AR. Bassi livelli di androgeni possono contribuire allo sviluppo di RA negli uomini, anche se i dati disponibili non sono conclusivi. È stato osservato che più del 75% delle pazienti RA incinte hanno un miglioramento significativo della loro malattia durante la gravidanza e il 90% di loro ricade poco dopo il parto. Una riduzione di circa il 50% del rischio di sviluppare l’AR è stata anche osservata nelle donne che prendono contraccettivi orali rispetto a quelle che non lo fanno. Questo effetto protettivo teorico può anche estendersi all’uso di ormoni in postmenopausa.

Clinico

L’inizio dell’AR varia ampiamente, e può essere preceduto da mesi di sintomi sistemici non specifici come perdita di peso, affaticamento, anoressia e debolezza muscolare.

Il sintomo distintivo dell’AR è la rigidità del mattino che può persistere per diverse ore. Il dolore e/o la rigidità delle articolazioni di solito si sviluppano lentamente nel corso di diverse settimane o mesi. L’insorgenza improvvisa dell’RA si osserva solo nel 20% dei pazienti. Il coinvolgimento più comune all’esordio è nelle piccole articolazioni delle mani e dei piedi. Il coinvolgimento è spesso simmetrico. Altre aree di coinvolgimento includono le ginocchia, le spalle, i polsi, le caviglie e la colonna cervicale.

Il decorso clinico dell’AR è classificato in tre gruppi principali: malattia autolimitante, lentamente progressiva e rapidamente progressiva.

Quando l’AR progredisce, possono comparire manifestazioni extra-articolari che causano un aumento della morbilità e della mortalità. Nel 15-20% dei pazienti, i noduli reumatoidi sottocutanei si presentano in aree esposte alla pressione o nei visceri. Questi noduli possono misurare più di 2 cm di diametro e spesso appaiono in gruppi. La rimozione chirurgica è spesso inefficace in quanto si ripresentano.

Altre manifestazioni extra-articolari dell’AR includono le seguenti:

Fenomeni oculari sotto forma di sindrome della cheratocongiuntivite sicca, che fa parte della sindrome di Sjörgen. I sintomi sono bruciore oculare, accumulo di muco (soprattutto al mattino) e secchezza secondaria alla soppressione della produzione di lacrime.

Complicazioni polmonari, la più comune è la pleurite con effusione.

Complicazioni cardiache, la più comune è la pericardite.

Il coinvolgimento ematologico consiste solitamente in una lieve anemia cronica normocitica e una lieve anemia normocromica. Possono anche verificarsi leucopenia e trombocitosi.

Trattamento dell’AR presenta difficoltà di applicazione a causa della variabilità della malattia in diversi pazienti oltre alle remissioni e ricadute imprevedibili che si verificano e il profilo di tossicità della maggior parte delle modalità terapeutiche disponibili.

Il trattamento precoce è ostacolato dalle seguenti circostanze:

Difficoltà di diagnosi dell’AR, soprattutto nelle fasi iniziali a causa delle forme “atipiche” di presentazione e della sua somiglianza con altri processi, come le sindromi virali.

Mancanza di risposta nei marcatori sierologici standard in alcuni pazienti all’inizio della malattia.

Mancanza di sensibilità delle radiografie per rilevare la lesione strutturale iniziale.

Il trattamento ottimale dell’AR richiede una diagnosi e un trattamento precoce per ridurre il rischio di danni articolari irreversibili.

Negli ultimi anni, il trattamento dell’AR si è spostato dagli approcci tradizionali all’applicazione precoce di farmaci che arrestano o modificano il corso della malattia per evitare le anomalie che possono verificarsi nelle mani e nei polsi di molti pazienti nei primi due anni di progressione della malattia. Diversi dati indicano che l’AR è associata a una significativa morbilità e anche a una maggiore mortalità secondaria a complicazioni articolari ed extra-articolari.

Il trattamento farmacologico regola i fattori infiammatori e immunologici coinvolti nella patogenesi della malattia. Gli obiettivi del trattamento sono i seguenti:

Rilievo del dolore e del disagio.

Conservazione della forza e della funzione articolare.

Prevenzione della distruzione articolare e delle deformità.

Rilievo delle complicazioni sistemiche.

Mantenimento della funzione fisica.

Educazione sanitaria del paziente e di chi lo assiste.

La terapia farmacologica usata nel trattamento dell’AR comprende tre tipi di farmaci: i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), i corticosteroidi e i farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARDs).

I FANS sono ampiamente prescritti per controllare il dolore e l’infiammazione ma non modificano il corso della malattia e non sono solitamente efficaci in monoterapia. Inoltre le loro reazioni avverse li rendono sconsigliabili per un trattamento prolungato.

I corticosteroidi sono comunemente usati nell’AR per una rapida riduzione del dolore e dell’infiammazione. Hanno effetti antinfiammatori e antisoppressivi, ma non modificano il corso della malattia. Sono usati come trattamenti spot per esacerbazioni acute e come trattamento locale delle articolazioni colpite. Hanno anche reazioni avverse significative.

I farmaci modificanti la malattia includono diversi prodotti che differiscono nel loro meccanismo d’azione nell’AR ma possono modificare la progressione della malattia. Possono richiedere settimane o mesi per ottenere un beneficio terapeutico. I loro profili di sicurezza richiedono uno stretto monitoraggio per reazioni avverse intollerabili che richiedono l’interruzione del trattamento. *

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