Milde bis mäßige funktionelle Trikuspidalregurgitation: Retrospektiver Vergleich von chirurgischer und konservativer Behandlung

Abstract

Hintergrund. Eine unoperierte schwere Trikuspidalregurgitation (TR) führt zum Versagen des rechten Ventrikels (RV). Wir wollten herausfinden, ob es bei Patienten, die sich einer Mitralklappenoperation bei chronisch signifikanter Mitralinsuffizienz (MR) unterzogen, zu einer kurzfristigen postoperativen Progression einer nicht korrigierten leichten bis mittelschweren funktionellen TR kommt und ob Größe und Funktion des RV betroffen sind. Methoden und Ergebnisse. Wir verglichen retrospektiv zwei Gruppen von Patienten. In der ersten Gruppe (TVA+, ) war eine Trikuspidalklappen-Annuloplastie (TVA) entweder in Verbindung mit einem Mitralklappenersatz (MVR) oder einer Mitralklappenreparatur (MVP) durchgeführt worden. Die zweite Gruppe (TVA-, ) unterzog sich einer MVP oder MVR ohne TVA. Die TVA+ Gruppe zeigte eine signifikante Abnahme der TR und des rechten Ventrikeldurchmessers. In der TVA- Gruppe zeigten 7 Patienten (32%) eine signifikante Progression, um einen oder mehrere Grade, der nicht korrigierten TR zusammen mit einer Dilatation und verminderten Auswurffraktion des rechten Ventrikels. Schlussfolgerungen. Eine Trikuspidale Anuloplastie, die gleichzeitig mit einer MVP oder MVR durchgeführt wird, kann ein späteres Fortschreiten der Trikuspidalregurgitation zusammen mit einer rechtsventrikulären Dilatation und systolischen Dysfunktion in der nahen postoperativen Phase verhindern.

1. Einleitung

Es gibt zwei Arten der Trikuspidalregurgitation. Die primäre TR, die auf angeborene Anomalien zurückzuführen ist oder aus einer bakteriellen Endokarditis resultiert, ist viel seltener als die sekundäre (funktionelle) TR . Die sekundäre TR wird auf eine Dilatation des rechten Ventrikels und des Trikuspidalanulus aufgrund einer Volumen- oder Drucküberlastung des rechten Ventrikels zurückgeführt.

Die häufigsten Ursachen einer funktionellen TR sind (1) Linksherzerkrankungen (signifikante Aorten- oder Mitralklappenstörung oder linksventrikuläre Dysfunktion), (2) chronische Lungenerkrankungen und (3) primäre pulmonale Hypertonie.

Reversible postkapilläre oder gemischte pulmonale Hypertonie, die eine Operation an einer insuffizienten Trikuspidalklappe ermöglicht, geht in der Regel mit einer signifikanten chronischen Mitralinsuffizienz einher.

Funktionelle TR kann nach Behebung der Linksherzläsion, die für die Überlastung des rechten Ventrikels verantwortlich ist, zurückgehen oder ganz verschwinden. Allerdings kommt es bei bis zu der Hälfte der Patienten zu einer Progression der TR. Diese unbehandelte TR kann zusammen mit einer Trikuspidalklappendilatation zu einer irreversiblen rechtsventrikulären Dysfunktion und -insuffizienz führen.

Wenn eine separate Trikuspidalklappenreparatur aufgrund einer signifikanten TR auf eine Mitralklappenoperation folgt, werden Sterblichkeitsraten von bis zu 32 % gesehen – und die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei weniger als 50 % . Der Grund dafür ist der schlechtere präoperative Zustand der Patienten aufgrund des höheren Alters, Komplikationen im Zusammenhang mit der vorangegangenen Mitralklappenoperation und die Möglichkeit, dass sich zum Zeitpunkt der zweiten Operation eine irreversible rechtsventrikuläre Dysfunktion entwickelt hat.

Aufgrund der hohen Gesamtmortalität nach Trikuspidalklappenersatz ist eine Klappenreparatur vorzuziehen, und wenn ein Trikuspidalklappenersatz indiziert ist, ist eine bioprothetische Klappe einer mechanischen vorzuziehen. Bei den chirurgieschonenden Techniken (zur sekundären Dilatation des Trikuspidalklappenanulus mit nachfolgender Nicht-Koaptation der Segel) wurde anfangs die Platzierung von Nähten um den Umfang des Anulus zur Verengung des Anulus verwendet (häufigste Operationstechnik nach De Vega), aber derzeit wird nicht nur die Verengung, sondern auch die Umformung des Trikuspidalklappenanulus mittels Anuloplastie-Ring bevorzugt (siehe Abbildung 1). Der Vorteil dieses Verfahrens ist ein besseres Langzeitergebnis der schonenden Operation.

Abbildung 1

Trikuspidalklappen-Anuloplastik mit semiflexiblem Ring (zur Verfügung gestellt von Doc. Petr Němec, M.D., PhD., Center of Cardiovascular and Transplant Surgery, Brno, Czech Republic).

Pulmonale Hypertonie, höherer RV-Durchmesser mit Trikuspidalklappen-Annulusdilatation und verminderte RV-Ejektionsfraktion gelten als Risikofaktoren für eine Verschlechterung der unbehandelten Trikuspidalregurgitation nach Mitralklappenoperation. Daher ist eine Trikuspidalklappenreparatur in Verbindung mit einer Mitralklappenoperation bei schwerer TR von Vorteil und sollte bei weniger als schwerer TR in Betracht gezogen werden, wenn ein dilatierter Annulus (40 mm) oder pulmonale Hypertonie vorliegt .

Das Ziel dieser retrospektiven Analyse war es, die Entwicklung einer unbehandelten leicht bis mäßig signifikanten funktionellen TR nach einer Operation für chronische schwere Mitralregurgitation in der nahen postoperativen Periode zwischen einer Gruppe von Patienten, die nur eine MVR oder MVP hatten, und einer Gruppe von Patienten, die beides (MVR oder MVP) und TVA gleichzeitig hatten, zu vergleichen.

2. Patienten und Methoden

Wir führten eine retrospektive Analyse von 45 Patienten (TVA+ Gruppe) durch, die sich einer Reparatur oder einem Ersatz der Mitralklappe aufgrund einer signifikanten chronischen Mitralregurgitation ischämischer oder degenerativer Ätiologie unterzogen. Gleichzeitig wurde eine Trikuspidalklappen-Annuloplastie mit einem Annuloplastie-Ring durchgeführt, wenn der Patient eine Annulus-Dilatation von mehr als 40 mm aufwies und zumindest eine Spuren-TR vorhanden war. Diese Patientengruppe wurde mit 22 Patienten (TVA-Gruppe) verglichen, die sich nur einer Reparatur oder einem Ersatz der Mitralklappe unterzogen. Bei diesen Patienten war der Anulus zwar ebenfalls um mehr als 40 mm erweitert und es lag zumindest eine Spuren-TR vor, aber es wurde keine TVA durchgeführt. Patienten mit einer strukturellen Trikuspidalklappenstörung wurden nicht in die Studie aufgenommen. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Patientengruppen in Bezug auf das Alter, die anfängliche Auswurffraktion des linken und rechten Ventrikels, die anfängliche Trikuspidal- und Mitralregurgitation und den Durchmesser des rechten Ventrikels. Die Abschätzung des funktionellen Stadiums anhand der NYHA-Klassifikation (New York Heart Association) erfolgte durch Befragung der Patienten. Die Patienten in der TVA+ Gruppe befanden sich in einer signifikant höheren NYHA-Klasse als die Patienten in der TVA- Gruppe (Tabelle 1).

.05

ns

Parameter TVA+ TVA-
45 22
Männer/Frauen () 18/27 17/5 .05
Alter (Jahre) ns
NYHA
LV EF (%) ns
RV EF (%) ns
RV Durchmesser (mm)
TR Güteklasse ns MR-Güteklasse ns
TVA+ Trikuspidalklappenanuloplastie, TVA- keine Trikuspidalklappenanuloplastik, NYHA: New York Heart Association-Klassifikation, LV EF: Ejektionsfraktion des linken Ventrikels, RV EF: Ejektionsfraktion des rechten Ventrikels, TR: Trikuspidalregurgitation und MR: Mitralregurgitation
Tabelle 1
Grundlegende Merkmale der Studiengruppen.

2.1. Echokardiographie

Eine transthorakale echokardiographische Untersuchung wurde bei beiden Patientengruppen vor dem operativen Eingriff und erneut 3 Monate nach dem Eingriff durchgeführt. Die Auswurffraktion beider Ventrikel wurde beurteilt; der rechte Ventrikeldurchmesser in langachsiger parasternaler Ansicht (PLAX) wurde gemessen. Der TR-Grad wurde semiquantitativ anhand des Farbdopplerflusses (CFM) aus der apikalen Vier-Kammer-Ansicht beurteilt (0,5 Grad: Spur, Erster Grad: bis 1/3 des rechten Vorhofs (RA), Zweiter Grad: 1/3-1/2 des RA, Dritter Grad: 1/2-2/3 des RA, Vierter Grad: 2/3 – die gesamte Länge des RA). Die Mitralregurgitation wurde ebenfalls semiquantitativ mittels CFM aus der apikalen Vierkammeransicht beurteilt. Die Schätzung des systolischen Drucks in der Pulmonalarterie, basierend auf dem maximalen Regurgitationsgradienten der Trikuspidalklappe, wurde nicht bei allen Patienten durchgeführt. Daher wurde dieser Wert nicht in die retrospektive Analyse einbezogen.

2.2. Chirurgische Technik

Alle Patienten wurden über eine mediane Sternotomie operiert. Als Myokardschutz wurde eine kristalloide antegrade Kardioplegie verwendet. In der TVA+ Gruppe wurde bei 35 Patienten (78%) eine Mitralklappenreparatur und bei 10 Patienten (22%) ein Mitralklappenersatz durchgeführt, während 22 Patienten (49%) zusätzlich einen aortokoronaren Bypassgraft (CABG) erhielten. Zusätzlich unterzogen sich 19 Patienten (42%) dem MAZE-Verfahren. In der TVA-Gruppe wurde bei 16 Patienten (73 %) eine Mitralklappenreparatur und bei 6 Patienten (27 %) ein Klappenersatz durchgeführt, während sich 15 Patienten (68 %) einer CABG unterzogen. Zusätzlich unterzogen sich 7 Patienten (32%) dem MAZE-Verfahren. In beiden Gruppen wurde die CABG entweder als primäre Indikation oder als ergänzende Operation durchgeführt. Die Übersicht ist in Tabelle 2 dargestellt.

Parameter TVA+ TVA-
MVP () 35 16 ns
MVR () 10 6 ns
CABG () 22 15 ns
MAZE () 19 7 ns
TVA+ trikuspidale Annuloplastie, TVA- keine Trikuspidalklappenanuloplastik, CABG: Koronararterien-Bypass-Graft, MVR: Mitralklappenersatz und MVP: Mitralklappenreparatur
Tabelle 2
Durchgeführte Operationen.

2.3. Statistische Methoden

Zur statistischen Auswertung wurden der Student’s -Test und der Mann-Whitney-U-Test verwendet.

3. Ergebnisse

Es zeigte sich ein Trend zu einer höheren Ein-Monats- und Drei-Monats-Mortalität in der TVA-Gruppe (Abbildung 2). Die NYHA-Klasse verbesserte sich in beiden Gruppen. Die TVA+ Gruppe zeigte eine statistisch signifikante Abnahme des rechten Ventrikeldurchmessers, aber eine nicht signifikante Zunahme der Ejektionsfraktionen des rechten und linken Ventrikels. Die Abnahme des durchschnittlichen Grades der TR war statistisch signifikant (Tabelle 3). Keiner der Patienten in der TVA+ Gruppe erlebte eine Progression der TR um mehr als einen Grad.

.001

Parameter Präoperativ Postoperativ
NYHA .001
LV EF (%) ns
RV EF (%) ns
RV Durchmesser (mm) .05
TR-Grad .001
MR-Grad
NYHA: Klassifikation der New York Heart Association, LV EF: Auswurffraktion des linken Ventrikels, RV EF: Auswurffraktion des rechten Ventrikels, TR: Trikuspidalregurgitation und MR: Mitralregurgitation.
Tabelle 3
Vergleich der präoperativen und 3-Monats-postoperativen Befunde bei Patienten mit TVA+.

Abbildung 2

Einmonats- und 3-Monats-Mortalität in TVA+ und TVA- Gruppen.

Wie die TVA+ Gruppe zeigte auch die TVA- Gruppe eine statistisch signifikante NYHA-Klassenverbesserung sowie eine TR-Grad-Abnahme und einen nicht signifikanten Anstieg der Ejektionsfraktion beider Ventrikel. Allerdings zeigte die TVA- Gruppe eine statistisch signifikante Dilatation des rechten Ventrikels (Tabelle 4). Sieben Patienten (32 %) aus der TVA-Gruppe hatten eine postoperative TR-Progression um mehr als einen Grad mit klinisch signifikanter rechtsventrikulärer Dilatation und Abnahme der Ejektionsfraktion (Tabelle 5). Es gab keine Unterschiede in den Ausgangscharakteristika (Alter, NYHA-Klasse, echokardiographische Parameter) zwischen diesen sieben Patienten und dem Rest der TVA- Gruppe.

Parameter Präoperativ Postoperativ
NYHA <.001
LV EF (%) ns
RV EF (%) ns
RV Durchmesser (mm) <.05
TR-Klasse <.05
MR-Klasse <.001
NYHA: Klassifizierung der New York Heart Association, LV EF: Auswurffraktion des linken Ventrikels, RV EF: Auswurffraktion des rechten Ventrikels, TR: Trikuspidalregurgitation und MR: Mitralregurgitation.
Tabelle 4
Vergleich der präoperativen und 3-Monats-postoperativen Werte bei Patienten mit TVA-.

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ns

Parameter Präoperativ Postoperativ
NYHA <.05
LV EF (%)
RV EF (%) <.05
RV Durchmesser (mm) <.01
TR-Klasse <.001
MR-Klasse <.001
NYHA: Klassifizierung der New York Heart Association, LV EF: Auswurffraktion des linken Ventrikels, RV EF: Auswurffraktion des rechten Ventrikels, TR: Trikuspidalregurgitation und MR: Mitralregurgitation.
Tabelle 5
Vergleich der präoperativen und 3-Monats-postoperativen Befunde bei Patienten mit TVA- und mit TR-Progression um einen oder mehrere Grade.

4. Diskussion

Die Bedeutung der TR wurde in der Kardiochirurgie oft übersehen, jedoch wurde die Wichtigkeit dieses Themas kürzlich in den aktualisierten Richtlinien der ACC/AHA und der ESC für Klappenerkrankungen angesprochen.

Die meisten Patienten in der TVA+ Gruppe zeigten eine signifikante Abnahme des TR-Grades, und es wurden keine Fälle von Anuloplastieversagen berichtet. Der Grund dafür, dass 1/3 der Patienten nach der TVA keine signifikante Abnahme des TR-Grads zeigte, liegt darin, dass bei diesen Patienten zum Zeitpunkt der Operation nur ein Spuren-TR vorlag, der auch nach der Operation bestehen blieb. Eine signifikante Verbesserung der Dyspnoe war in beiden Gruppen offensichtlich und kann auf die Auflösung der Linksherzläsion oder, in ausgewählten Fällen, auf die Auflösung der Läsion plus Revaskularisierung zurückgeführt werden. Die linksventrikuläre Funktion wurde durch die Mitralklappenoperation in beiden Gruppen nicht signifikant beeinflusst.

Die TVA-Gruppe zeigte auch eine statistisch signifikante Abnahme der TR. Wir können nur spekulieren, dass die wahrscheinlichste Ursache darin lag, dass die Auflösung der Linksherzläsion eine nachfolgende Reduktion der pulmonalen Hypertonie bewirkte, allerdings wurde die pulmonale Hypertonie in unserer Studie nicht systematisch gemessen. Sollte diese Spekulation zutreffen, dann würde sie zumindest in der kurzfristigen postoperativen Periode der Aussage widersprechen, dass die pulmonale Hypertonie keine signifikante Determinante der funktionellen TR ist. Etwa 1/3 der Patienten in der TVA-Gruppe zeigten eine Progression der TR um mehr als einen Grad und fielen in die Klassifikation der moderaten bis schweren TR in Kombination mit Dilatation und verminderter Funktion des rechten Ventrikels. Der Prozentsatz der Patienten mit einer Progression der TR stimmt mit den in der Literatur dargestellten Daten überein. Allerdings waren die Nachbeobachtungszeiten in diesen Studien deutlich länger und reichten von einem bis zu zehn Jahren . In der Studie von Metsunaga und Duran nahm die Anzahl der Patienten mit funktioneller TR nach Mitralklappenreparatur mit der Zeit zu, so dass wir nicht ausschließen können, dass bei einer längeren Nachbeobachtungszeit der Prozentsatz der Patienten, die eine Progression der TR erlebten, auch in unserer Studie höher sein würde. Eine signifikante Progression der TR zeigte sich nur bei einem Teil der Patienten in der TVA- Gruppe. Keiner der Patienten in der TVA+ Gruppe erlebte jedoch eine Progression des TR um mehr als einen Grad, was die Hypothese unterstützt, dass eine nicht korrigierte präoperative Trikuspidal-Annulus-Dilatation zu einer postoperativen TR-Progression führen kann. Ein weiterer Grund für die TR-Progression kann eine vorübergehende Erhöhung des pulmonalen Gefäßwiderstandes nach der Operation sein, die mit der extrakorporalen Zirkulation zusammenhängt, sowie der mögliche Einfluss einer vorübergehenden postoperativen Hypervolämie.

5. Einschränkungen der Studie

Unsere Studie hat mehrere Einschränkungen. Erstens war sie retrospektiver Natur und nicht randomisiert. Zweitens wurde die echokardiographische Beurteilung nur mittels transthorakaler Untersuchung durchgeführt, und die Beurteilung der Klappenregurgitation war nur semi-quantitativ, was der aktuellen klinischen Praxis entspricht. Schließlich wurde das Vorhandensein sowie der Grad der pulmonalen Hypertonie nicht bei allen Patienten routinemäßig echokardiographisch beurteilt, so dass diese Daten nicht in unsere Analyse einfließen konnten.

6. Schlussfolgerung

Die Ergebnisse unserer retrospektiven Analyse unterstützen die neuesten Leitlinien für die Behandlung von TR im Zusammenhang mit einer Mitralklappenerkrankung. Diese Leitlinien empfehlen, und unsere Studie untermauert dies, dass eine gleichzeitige Trikuspidalklappenoperation bei weniger als schwerer TR in Betracht gezogen werden sollte, wenn ein dilatierter Anulus von 40 mm oder pulmonale Hypertonie vorliegt.

Wir schlussfolgern, dass eine Trikuspidalklappen-Anuloplastie des auf 40 mm dilatierten Trikuspidalanulus, zusammen mit einer leichten bis mittelschweren Trikuspidalregurgitation, die gleichzeitig mit einer Mitralklappenoperation durchgeführt wird, ein späteres Fortschreiten der Trikuspidalregurgitation und eine rechtsventrikuläre Dilatation und systolische Dysfunktion in der relativ kurzfristigen postoperativen Periode verhindern kann.

Acknowledgements

Diese Arbeit wurde unterstützt durch das Forschungsprojekt der Karls-Universität Prag Nr. MSM 0021620817 des Ministeriums für Bildung, Jugend und Körperkultur der Tschechischen Republik unterstützt.

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