Milde tot matige functionele tricuspidalisregurgitatie: Retrospective Comparison of Surgical and Conservative Treatment

Abstract

Achtergronden. Ongeopereerde ernstige tricuspid regurgitatie (TR) leidt tot het falen van de rechter ventrikel (RV). Wij wilden bepalen of er op korte termijn postoperatieve progressie was van niet-gecorrigeerde milde tot matige functionele TR bij patiënten die mitralisklepchirurgie ondergingen voor chronische significante mitralisklepregurgitatie (MR) en of RV-grootte en -functie werden beïnvloed. Methoden en resultaten. We vergeleken retrospectief twee groepen patiënten. In de eerste groep (TVA+, ), werd een tricuspidalisklep annuloplastie (TVA) uitgevoerd in combinatie met een mitralisklepvervanging (MVR) of mitralisklepreparatie (MVP). De tweede groep (TVA-, ) onderging MVP of MVR zonder TVA. De TVA+ groep vertoonde een significante afname in TR en rechter ventrikel diameter. In de TVA-groep vertoonden 7 patiënten (32%) een significante progressie, met één of meer graden, van niet-gecorrigeerde TR samen met dilatatie en verminderde ejectiefractie van de rechterventrikel. Conclusies. Tricuspidalisklep annuloplastie, gelijktijdig uitgevoerd met MVP of MVR, kan verdere progressie van tricuspidalisklepregurgitatie voorkomen, samen met rechterventrikel dilatatie en systolische disfunctie in de nabije postoperatieve periode.

1. Inleiding

Er zijn twee vormen van tricuspidalisregurgitatie. Primaire TR, toegeschreven aan congenitale afwijkingen of ten gevolge van bacteriële endocarditis, komt veel minder vaak voor dan secundaire (functionele) TR . Secundaire TR wordt toegeschreven aan dilatatie van de rechterventrikel en de tricuspidalis annulus als gevolg van volume- of drukoverbelasting van de rechterventrikel.

De meest voorkomende oorzaken van functionele TR zijn (1) linker hartziekte (significante aorta- of mitralisklepaandoening, of linkerventrikel disfunctie), (2) chronische longziekte, en (3) primaire pulmonale hypertensie.

Terugkeerbare postcapillaire of gemengde pulmonale hypertensie die chirurgie aan een insufficiënte tricuspidalisklep mogelijk maakt, gaat gewoonlijk gepaard met significante chronische mitralisklepregurgitatie.

Functionele TR kan afnemen of geheel verdwijnen na oplossing van de laesie aan het linkerhart die verantwoordelijk is voor de overbelasting van de rechterventrikel. TR progressie komt echter voor bij maar liefst de helft van de patiënten. Deze onbehandelde TR kan samen met de verwijding van de tricuspidalis annulus leiden tot onomkeerbare rechterventrikel disfunctie en falen.

Wanneer een aparte tricuspidalisklep reparatie, als gevolg van een significante TR, volgt op mitralisklep operatie, worden sterftecijfers tot 32% gezien- en de 5-jaars overleving is minder dan 50% . De reden hiervoor is de slechtere preoperatieve conditie van de patiënten als gevolg van een hogere leeftijd, complicaties in verband met de vorige mitralisklepoperatie, en de mogelijkheid dat zich ten tijde van de tweede operatie een onomkeerbare rechterventrikeldisfunctie heeft ontwikkeld.

Omdat de totale mortaliteit na een tricuspidalisklepvervanging hoog is, verdient een klepreparatie de voorkeur, en als een tricuspidalisklepvervanging geïndiceerd is, verdient een bioprosthetische klep de voorkeur boven een mechanische. Wat de operatiesparende technieken betreft (voor secundaire verwijding van de annulus van de tricuspidalisklep met vervolgens niet-coaptatie van de folders), werd aanvankelijk het plaatsen van hechtingen rond de omtrek van de annulus gebruikt om de annulus te vernauwen (de meest gebruikte operatietechniek volgens De Vega), maar tegenwoordig wordt niet alleen de voorkeur gegeven aan vernauwing maar ook aan remodellering van de tricuspidalisklep met behulp van een annuloplastiering (zie figuur 1). Het voordeel van deze procedure is een beter resultaat op lange termijn van de sparende operatie.

Figuur 1

Tricuspidalisklep annuloplastie met behulp van semiflexibele ring (verstrekt Doc. Petr Němec, M.D., PhD., Centrum voor Cardiovasculaire en Transplantatiechirurgie, Brno, Tsjechische Republiek).

Pulmonale hypertensie, een grotere RV-diameter met verwijding van de tricuspidalisklep annulus, en een verminderde RV ejectiefractie worden beschouwd als risicofactoren voor verslechtering van onbehandelde tricuspidalisklep regurgitatie na mitralisklepchirurgie . Daarom tricuspidalisklep reparatie in combinatie met mitralisklep chirurgie is gunstig voor ernstige TR en moet worden overwogen voor minder dan ernstige TR wanneer er sprake is van een uitgezette annulus (40 mm) of pulmonale hypertensie .

Het doel van deze retrospectieve analyse was het vergelijken van de ontwikkeling van onbehandelde milde tot matig significante functionele TR na een operatie voor chronische ernstige mitralisklepregurgitatie in de nabije postoperatieve periode tussen een groep patiënten die alleen MVR of MVP hadden en een groep patiënten die beide (MVR of MVP) en TVA tegelijk hadden.

2. Patiënten en methoden

Wij voerden een retrospectieve analyse uit van 45 patiënten (TVA+ groep) die een reparatie of vervanging van de mitralisklep ondergingen als gevolg van significante chronische mitralisklepregurgitatie van ischemische of degeneratieve etiologie. Tegelijkertijd werd een annuloplastie van de tricuspidalisklep uitgevoerd met een annuloplastische ring als de patiënt een annulusdilatatie van meer dan 40 mm had en als er ten minste sporen van TR aanwezig waren. Deze groep patiënten werd vergeleken met 22 patiënten (TVA-groep) die alleen een reparatie of vervanging van de mitralisklep ondergingen. Hoewel ook bij deze patiënten de annulus meer dan 40 mm verwijd was en er ten minste een spoor van TR aanwezig was, werd er geen TVA uitgevoerd. Patiënten met een structurele tricuspidalisklepaandoening werden niet in de studie opgenomen. Er waren geen significante verschillen tussen de twee groepen patiënten wat betreft leeftijd, initiële linker en rechter ventrikel ejectiefractie, initiële tricuspidalis en mitralis regurgitatie, en rechter ventrikel diameter. Schatting van het functionele stadium, met behulp van NYHA-classificatie (New York Heart Association), werd gedaan door middel van vragen van de patiënten. De patiënten in de TVA+ groep hadden een significant hogere NYHA-klasse dan de patiënten in de TVA-groep (tabel 1).

Leeftijd (jaren)

MR klasse

Parameter TVA+ TVA-
45 22
mannen/vrouwen () 18/27 17/5 .05
ns
NYHA .05
LV EF (%) ns
RV EF (%) ns
RV diameter (mm) ns
TR klasse ns
ns
TVA+ tricuspidalisklep annuloplastie, TVA- geen tricuspidalisklepvernauwing, NYHA: New York Heart Association-classificatie, LV EF: ejectiefractie van de linker hartkamer, RV EF: ejectiefractie van de rechter hartkamer, TR: tricuspidalisklepinsurgitatie, en MR: mitralisklepinsurgitatie
Tabel 1
Basiskenmerken van de studiegroepen.

2.1. Echocardiografie

Echocardiografisch onderzoek werd bij beide groepen patiënten uitgevoerd vóór de operatieve ingreep en nogmaals 3 maanden na de ingreep. De ejectiefractie van beide ventrikels werd beoordeeld; de rechter ventrikel diameter in lange-as parasternaal zicht (PLAX) werd gemeten. De TR graad werd semikwantitatief beoordeeld volgens Color Doppler Flow (CFM) vanuit het apicale vierkamer aanzicht (0,5 graad: spoor, Eerste graad: tot 1/3 van de rechter atrium (RA), Tweede graad: 1/3-1/2 van RA, Derde graad: 1/2-2/3 van RA, Vijfde graad: 2/3-de volledige lengte van RA). Mitralisklepinsufficiëntie werd ook semikwantitatief beoordeeld met behulp van CFM vanuit het apicale vierkameraanzicht. De schatting van de systolische druk in de longslagader, gebaseerd op de piek regurgitatie gradiënt van de tricuspidalisklep, werd niet bij alle patiënten uitgevoerd. Daarom werd deze waarde niet opgenomen in de retrospectieve analyse.

2.2. Chirurgische techniek

Alle patiënten werden geopereerd via mediane sternotomie. Crystalloïde antegrade cardioplegia werd gebruikt als myocardiale bescherming. In de TVA+ groep werd bij 35 patiënten (78%) de mitralisklep gerepareerd en bij 10 patiënten (22%) een mitralisklepvervanging uitgevoerd, terwijl 22 patiënten (49%) ook een aortocoronaire bypass graft (CABG) ondergingen. Bovendien ondergingen 19 patiënten (42%) de MAZE-procedure. In de TVA-groep werd bij 16 patiënten (73%) de mitralisklep hersteld en bij 6 patiënten (27%) de klep vervangen, terwijl 15 patiënten (68%) een CABG ondergingen. Bovendien ondergingen 7 patiënten (32%) de MAZE-procedure. In beide groepen werd CABG uitgevoerd als primaire indicatie of als aanvullende operatie. Het overzicht is weergegeven in tabel 2.

Parameter TVA+ TVA-
MVP () 35 16 ns
MVR () 10 6 ns
CABG () 22 15 ns
MAZE () 19 7 ns
TVA+ tricuspid annuloplastie, TVA- geen tricuspidalisklep annuloplastie, CABG: coronaire arterie bypass graft, MVR: mitralisklepvervanging, en MVP: mitralisklepherstel
Tabel 2
Uitgevoerde operaties.

2.3. Statistische methoden

De Student’s -test en Mann-Whitney U-test werden gebruikt voor statistische evaluatie.

3. Resultaten

Er was een trend voor een hogere één-maands en drie-maands mortaliteit in de TVA-groep (figuur 2). De NYHA-klasse verbeterde voor beide groepen. De TVA+ groep vertoonde een statistisch significante afname in rechter ventrikel diameter maar een niet-significante toename in rechter en linker ventrikel ejectiefracties. De afname van de gemiddelde graad van TR was statistisch significant (tabel 3). Geen van de patiënten in de TVA+ groep vertoonde een progressie in TR van meer dan één graad.

LV EF (%)

Parameter Preoperatief Postoperatief
NYHA .001
ns
RV EF (%) ns
RV diameter (mm) .05
TR graad .001
MR graad .001
NYHA: New York Heart Association-classificatie, LV EF: ejectiefractie van de linkerventrikel, RV EF: ejectiefractie van de rechterventrikel, TR: tricuspidalisregurgitatie, en MR: mitralisregurgitatie.
Tabel 3
Vergelijking van preoperatieve en 3-maanden-postoperatieve bevindingen bij patiënten met TVA+.

Figuur 2

Een maand- en drie maanden-sterfte in TVA+ en TVA- groepen.

Net als de TVA+-groep vertoonde de TVA-groep een statistisch significante verbetering van de NYHA-klasse, alsmede een afname van de TR-klasse en een niet-significante toename van de ejectiefractie van beide ventrikels. De TVA-groep vertoonde echter een statistisch significante verwijding van de rechter ventrikel (Tabel 4). Zeven patiënten (32%) uit de TVA-groep hadden postoperatieve TR progressie met meer dan één graad met klinisch significante rechterventrikel dilatatie en afname van de ejectiefractie (Tabel 5). Er waren geen verschillen in de uitgangskenmerken (leeftijd, NYHA-klasse, echocardiografische parameters) tussen deze zeven patiënten en de rest van de TVA-groep.

Parameter Preoperatief Postoperatief
NYHA <.001
LV EF (%) ns
RV EF (%) ns
RV diameter (mm) <.05
TR-klasse <.05
MR-klasse <.001
NYHA: New York Heart Association-classificatie, LV EF: ejectiefractie van de linkerventrikel, RV EF: ejectiefractie van de rechterventrikel, TR: tricuspidalisregurgitatie, en MR: mitralisregurgitatie.
Tabel 4
Vergelijking van preoperatieve en 3-maanden-postoperatieve waarden bij patiënten met TVA-.

LV EF (%)

Parameter Preoperatief Postoperatief
NYHA <.05
ns
RV EF (%) <.05
RV diameter (mm) <.01
TR-klasse <.001
MR-klasse <.001
NYHA: New York Heart Association-classificatie, LV EF: ejectiefractie van de linkerventrikel, RV EF: ejectiefractie van de rechterventrikel, TR: tricuspidalisregurgitatie, en MR: mitralisregurgitatie.
Tabel 5
Vergelijking van preoperatieve en 3-maanden-postoperatieve bevindingen bij patiënten met TVA- en met TR progressie met één of meer gradaties.

4. Discussie

De betekenis van TR is vaak over het hoofd gezien in de cardiochirurgie , maar het belang van deze kwestie is onlangs aan de orde gesteld in de bijgewerkte richtlijnen van zowel de ACC/AHA en ESC klepziekte .

De meeste patiënten in de TVA+ groep vertoonden een significante afname in TR graad, en er werden geen gevallen van annuloplastie falen gemeld. De reden dat 1/3 van de patiënten geen significante afname in TR vertoonde na TVA is te wijten aan het feit dat bij deze patiënten slechts sporen TR aanwezig waren op het moment van de operatie, en sporen TR bleven zelfs na de operatie. Een significante verbetering in dyspneu was duidelijk in beide groepen, en deze kan worden toegeschreven aan het oplossen van de linker hart laesie of, in geselecteerde gevallen, laesie resolutie plus revascularisatie. De linker ventrikelfunctie werd in geen van beide groepen significant beïnvloed door de mitralisklepoperatie.

De TVA-groep vertoonde ook een statistisch significante afname in TR. Wij kunnen slechts speculeren dat de meest waarschijnlijke oorzaak was dat het oplossen van de linker hart laesie een daaropvolgende vermindering van pulmonale hypertensie teweegbracht, hoewel pulmonale hypertensie niet systematisch werd gemeten in onze studie. Indien deze speculatie juist is, dan zou dit, tenminste in de nabije postoperatieve periode, de stelling tegenspreken dat pulmonale hypertensie geen belangrijke determinant is van functionele TR . Ongeveer 1/3 van de patiënten in de TVA-groep vertoonde een TR progressie van meer dan één graad en kwam in de classificatie van matige tot ernstige TR gecombineerd met dilatatie en verminderde rechter ventrikel functie. Het percentage patiënten met een progressie in TR komt overeen met de gegevens uit de literatuur. Niettemin waren de follow-up perioden in deze studies duidelijk langer, variërend van één tot tien jaar . In de studie van Metsunaga en Duran nam het aantal patiënten met een functionele TR na mitralisklepreparatie geleidelijk toe met de tijd, en we kunnen dus niet uitsluiten dat bij een langere follow-up het percentage patiënten met een progressie van TR ook in onze studie hoger zou zijn. Een significante progressie in TR trad slechts op bij een deel van de patiënten in de TVA-groep. Geen van de patiënten in de TVA+ groep had echter een progressie in TR van meer dan één graad, hetgeen de hypothese ondersteunt dat niet-gecorrigeerde preoperatieve verwijding van de tricuspidalis annulus kan leiden tot postoperatieve TR progressie. Een andere reden voor TR progressie kan een tijdelijke toename zijn van de pulmonale vasculaire weerstand na de operatie, die gerelateerd is aan extracorporale circulatie, evenals de mogelijke invloed van tijdelijke postoperatieve hypervolemie.

5. Studie beperkingen

Onze studie heeft verschillende beperkingen. Ten eerste was de studie retrospectief van aard en niet gerandomiseerd. Ten tweede werd de echocardiografische evaluatie alleen uitgevoerd met behulp van transthoracaal onderzoek, en de evaluatie van klepregurgitatie was slechts semi-kwantitatief, wat in overeenstemming is met de huidige klinische praktijk. Ten slotte werden de aanwezigheid en de graad van pulmonale hypertensie niet routinematig bij alle patiënten echocardiografisch beoordeeld, zodat deze gegevens niet in onze analyse konden worden gebruikt.

6. Conclusie

De resultaten van onze retrospectieve analyse ondersteunen de nieuwste richtlijnen voor de behandeling van TR geassocieerd met mitralisklepziekte . Deze richtlijnen suggereren, en onze studie onderbouwt, dat gelijktijdige tricuspidalisklepoperatie moet worden overwogen voor minder dan ernstige TR wanneer er sprake is van een uitgezette annulus van 40 mm of pulmonale hypertensie.

Wij concluderen dat tricuspidalisklep annuloplastie van de tricuspidalisklep met een verwijding van 40 mm, samen met sporen tot matige tricuspidalis regurgitatie, uitgevoerd gelijktijdig met een mitralisklep operatie latere progressie van tricuspidalis regurgitatie en rechterventrikel dilatatie en systolische disfunctie kan voorkomen in de relatief nabije postoperatieve periode.

Acknowledgements

Dit artikel werd ondersteund door het Charles University Prague Research Project no. MSM 0021620817 toegekend door het Ministerie van Onderwijs, Jeugd en Lichamelijke Opvoeding van de Tsjechische Republiek.

Laat een reactie achter

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *