Mild to Moderate Functional Tricuspid Regurgitation: Retrospective Comparison of Surgical and Conservative Treatment

Abstract

Background. Nieoperowana ciężka niedomykalność trójdzielna (TR) prowadzi do niewydolności prawej komory (RV). Chcieliśmy ustalić, czy u pacjentów, u których wykonano operację zastawki mitralnej z powodu przewlekłej istotnej niedomykalności mitralnej (MR), występuje krótkotrwała pooperacyjna progresja nieskorygowanej łagodnej lub umiarkowanej czynnościowej TR oraz czy wpływa ona na wielkość i funkcję RV. Metody i wyniki. Porównano retrospektywnie dwie grupy pacjentów. W pierwszej grupie (TVA+, ) wykonano annuloplastykę zastawki trójdzielnej (TVA) w połączeniu z wymianą zastawki mitralnej (MVR) lub naprawą zastawki mitralnej (MVP). W drugiej grupie (TVA-, ) wykonano MVP lub MVR bez TVA. W grupie TVA+ stwierdzono istotne zmniejszenie średnicy TR i prawej komory. W grupie TVA- u 7 pacjentów (32%) stwierdzono istotną progresję, o jeden lub więcej stopni, nieskorygowanej TR wraz z poszerzeniem i zmniejszeniem frakcji wyrzutowej prawej komory. Wnioski. Zabieg annuloplastyki trójdzielnej wykonany jednocześnie z MVP lub MVR może zapobiec progresji niedomykalności trójdzielnej wraz z poszerzeniem prawej komory i dysfunkcją skurczową w najbliższym okresie pooperacyjnym.

1. Wstęp

Wyróżnia się dwa typy niedomykalności trójdzielnej. TR pierwotna, spowodowana wadami wrodzonymi lub bakteryjnym zapaleniem wsierdzia, występuje znacznie rzadziej niż TR wtórna (czynnościowa). Wtórna TR jest spowodowana poszerzeniem prawej komory i pierścienia trójdzielnego w wyniku przeciążenia objętościowego lub ciśnieniowego prawej komory.

Najczęstszymi przyczynami TR czynnościowego są: (1) choroby lewego serca (istotne zaburzenia zastawki aortalnej lub mitralnej lub dysfunkcja lewej komory), (2) przewlekła choroba płuc i (3) pierwotne nadciśnienie płucne.

Odwracalne nadciśnienie płucne typu postkapilarnego lub mieszanego umożliwiające operację niedomykalnej zastawki trójdzielnej zwykle towarzyszy istotnej przewlekłej niedomykalności mitralnej .

Funkcjonalne TR może się zmniejszyć lub całkowicie ustąpić po ustąpieniu zmian w lewym sercu odpowiedzialnych za przeciążenie prawej komory. Jednak progresja TR występuje aż u połowy pacjentów. Nieleczona TR wraz z poszerzeniem pierścienia trójdzielnego może prowadzić do nieodwracalnej dysfunkcji i niewydolności prawej komory .

Gdy po operacji zastawki mitralnej konieczna jest osobna naprawa zastawki trójdzielnej z powodu znacznej TR, śmiertelność sięga 32%, a przeżywalność 5-letnia jest mniejsza niż 50%. Przyczyną jest gorszy stan przedoperacyjny chorych z powodu zwiększonego wieku, powikłań związanych z poprzednią operacją zastawki mitralnej oraz możliwość rozwinięcia się nieodwracalnej dysfunkcji prawej komory do czasu drugiego zabiegu.

Z powodu wysokiej śmiertelności całkowitej po wymianie zastawki trójdzielnej preferuje się naprawę zastawki, a jeśli wymiana zastawki trójdzielnej jest wskazana, preferuje się zastawkę bioprotetyczną zamiast mechanicznej. Jeśli chodzi o techniki oszczędzające (w przypadku wtórnego poszerzenia pierścienia zastawki trójdzielnej z następową niekoaptacją płatków), to początkowo do zwężenia pierścienia stosowano zakładanie szwów na obwodzie pierścienia (najczęściej technika operacyjna wg De Vegi), ale obecnie preferuje się nie tylko zwężanie, ale również remodelowanie pierścienia trójdzielnego za pomocą pierścienia annuloplastycznego (patrz ryc. 1). Zaletą tego sposobu postępowania jest lepszy długoterminowy wynik operacji oszczędzającej.

Rycina 1

Anuloplastyka zastawki trójdzielnej z użyciem pierścienia półelastycznego (dostarczył Doc. Petr Němec, M.D., PhD., Center of Cardiovascular and Transplant Surgery, Brno, Czech Republic).

Nadciśnienie płucne, większa średnica RV z poszerzeniem pierścienia zastawki trójdzielnej oraz zmniejszona frakcja wyrzutowa RV są uważane za czynniki ryzyka pogorszenia nieleczonej niedomykalności trójdzielnej po operacji zastawki mitralnej . Dlatego naprawa zastawki trójdzielnej w połączeniu z operacją zastawki mitralnej jest korzystna w przypadku ciężkiej TR i powinna być rozważana w przypadku mniej niż ciężkiej TR, gdy występuje poszerzony pierścień (40 mm) lub nadciśnienie płucne.

Celem tej retrospektywnej analizy było porównanie rozwoju nieleczonej łagodnie lub umiarkowanie istotnej czynnościowej TR po operacji przewlekłej ciężkiej niedomykalności mitralnej w bliskim okresie pooperacyjnym między grupą pacjentów, u których wykonano tylko MVR lub MVP, a grupą pacjentów, u których wykonano jednocześnie MVR lub MVP i TVA.

2. Pacjenci i metody

Przeprowadziliśmy retrospektywną analizę 45 pacjentów (grupa TVA+), u których wykonano naprawę lub wymianę zastawki mitralnej z powodu istotnej przewlekłej niedomykalności mitralnej o etiologii niedokrwiennej lub zwyrodnieniowej. Równocześnie wykonywano annuloplastykę zastawki trójdzielnej z użyciem pierścienia annuloplastycznego, jeśli u pacjenta stwierdzono poszerzenie pierścienia większe niż 40 mm i obecność co najmniej śladowej TR. Tę grupę chorych porównano z 22 pacjentami (grupa TVA-), u których wykonano jedynie naprawę lub wymianę zastawki mitralnej. U tych pacjentów również stwierdzono poszerzenie pierścienia powyżej 40 mm i obecność co najmniej śladowej TR, jednak nie wykonywano TVA. Do badania nie włączano pacjentów z wadami strukturalnymi zastawki trójdzielnej. Nie stwierdzono istotnych różnic między obiema grupami chorych pod względem wieku, wyjściowej frakcji wyrzutowej lewej i prawej komory, wyjściowej niedomykalności trójdzielnej i mitralnej oraz średnicy prawej komory. Oceny stopnia zaawansowania czynnościowego dokonano na podstawie wywiadu z pacjentem, posługując się klasyfikacją NYHA (New York Heart Association). Pacjenci z grupy TVA+ byli w istotnie wyższej klasie NYHA niż pacjenci z grupy TVA- (tab. 1).

.

.

Parametr TVA+ TVA-
45 22
Mężczyźni/kobiety () 18/27 17/5 .05
Wiek (lata) ns
NYHA .05
LV EF (%) ns
RV EF (%) . ns
Średnica RV (mm) ns
TR grade ns
MR grade ns
ns
TVA+ annuloplastyka zastawki trójdzielnej, TVA- bez annuloplastyki zastawki trójdzielnej, NYHA: klasyfikacja New York Heart Association, LV EF: frakcja wyrzutowa lewej komory, RV EF: frakcja wyrzutowa prawej komory, TR: niedomykalność trójdzielna i MR: niedomykalność mitralna
Tabela 1
Podstawowa charakterystyka grup badanych.

2.1. Badanie echokardiograficzne

Przezklatkowe badanie echokardiograficzne wykonano w obu grupach chorych przed zabiegiem operacyjnym i ponownie 3 miesiące po zabiegu. Oceniano frakcję wyrzutową obu komór, mierzono średnicę prawej komory w projekcji przymostkowej w osi długiej (PLAX). Stopień TR oceniano półilościowo na podstawie pomiaru przepływu metodą Color Doppler Flow (CFM) w projekcji koniuszkowej czterojamowej (0,5 stopnia: ślad, I stopnia: do 1/3 prawego przedsionka (RA), II stopnia: 1/3-1/2 RA, III stopnia: 1/2-2/3 RA, IV stopnia: 2/3 na całej długości RA). Niedomykalność mitralną oceniano również półilościowo na podstawie CFM w projekcji koniuszkowej czterojamowej. Ocena ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej na podstawie szczytowego gradientu niedomykalności zastawki trójdzielnej nie została wykonana u wszystkich pacjentów. Z tego powodu wartość ta nie została uwzględniona w analizie retrospektywnej.

2.2. Technika chirurgiczna

Wszyscy pacjenci byli operowani przez sternotomię pośrodkową. Jako ochronę mięśnia sercowego zastosowano krystaloidową kardioplegię antyegalitarną. W grupie TVA+ naprawę zastawki mitralnej wykonano u 35 chorych (78%), wymianę zastawki mitralnej u 10 chorych (22%), a u 22 chorych (49%) wykonano również pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG). Dodatkowo u 19 chorych (42%) wykonano zabieg MAZE. W grupie TVA- naprawę zastawki mitralnej wykonano u 16 chorych (73%), wymianę zastawki u 6 chorych (27%), natomiast u 15 chorych (68%) wykonano CABG. Dodatkowo 7 chorych (32%) poddano procedurze MAZE. W obu grupach CABG było wykonywane jako wskazanie pierwotne lub jako operacja uzupełniająca. Ankietę przedstawiono w tabeli 2.

Parametr TVA+ TVA-
MVP () 35 16 ns
MVR () 10 6 ns
CABG () 22 15 ns
MAZE () 19 7 ns
TVA+ annuloplastyka trójdzielna, TVA- bez annuloplastyki zastawki trójdzielnej, CABG: coronary artery bypass graft, MVR: mitral valve replacement, and MVP: mitral valve repair
Tabela 2
Wykonane operacje.

2.3. Metody statystyczne

Do oceny statystycznej zastosowano test Studenta i test U Manna-Whitneya.

3. Wyniki

Występował trend wyższej śmiertelności jednomiesięcznej i trzymiesięcznej w grupie TVA- (Rycina 2). Klasa NYHA uległa poprawie w obu grupach. W grupie TVA+ stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie średnicy prawej komory, ale nieistotny wzrost frakcji wyrzutowej prawej i lewej komory. Zmniejszenie średniego stopnia TR było istotne statystycznie (tab. 3). U żadnego z pacjentów w grupie TVA+ nie doszło do progresji TR o więcej niż jeden stopień.

.001

.

Parametr Preoperative Postoperative
NYHA
LV EF (%) ns
RV EF (%) ns
RV diameter (mm) .05
TR grade .001
MR grade .001
NYHA: klasyfikacja New York Heart Association, LV EF: frakcja wyrzutowa lewej komory, RV EF: frakcja wyrzutowa prawej komory, TR: niedomykalność trójdzielna i MR: niedomykalność mitralna.
Tabela 3
Porównanie wyników badań przedoperacyjnych i 3-miesięcznych pooperacyjnych u pacjentów z TVA+.

Rycina 2

Śmiertelność jednomiesięczna i trzymiesięczna w grupach TVA+ i TVA-.

Podobnie jak w grupie TVA+, w grupie TVA- stwierdzono istotną statystycznie poprawę klasy NYHA, a także obniżenie stopnia TR oraz nieistotny wzrost frakcji wyrzutowej obu komór. Natomiast w grupie TVA- stwierdzono istotne statystycznie poszerzenie prawej komory (tab. 4). U siedmiu pacjentów (32%) z grupy TVA- stwierdzono pooperacyjną progresję TR o więcej niż jeden stopień z klinicznie istotnym poszerzeniem prawej komory i spadkiem frakcji wyrzutowej (tab. 5). Nie stwierdzono różnic w charakterystyce wyjściowej (wiek, klasa NYHA, parametry echokardiograficzne) między tymi siedmioma pacjentami a pozostałą częścią grupy TVA-.

.

Parametr Przedoperacyjny Postoperative
NYHA <.001
LV EF (%) ns
RV EF (%) ns
Średnica RV (mm) <.05
TR grade <.05
MR grade <.001
NYHA: klasyfikacja New York Heart Association, LV EF: frakcja wyrzutowa lewej komory, RV EF: frakcja wyrzutowa prawej komory, TR: niedomykalność trójdzielna i MR: niedomykalność mitralna.
Tabela 4
Porównanie wartości przedoperacyjnych i 3-miesięcznych pooperacyjnych u pacjentów z TVA-.

Parametr Preoperative Postoperative
NYHA <.05
LV EF (%) ns
RV EF (%) <.05
Średnica RV (mm) <.01
TR grade <.001
MR grade <.001
NYHA: klasyfikacja New York Heart Association, LV EF: frakcja wyrzutowa lewej komory, RV EF: frakcja wyrzutowa prawej komory, TR: niedomykalność trójdzielna i MR: niedomykalność mitralna.
Tabela 5

Porównanie wyników badań przedoperacyjnych i 3-miesięcznych pooperacyjnych u pacjentów z TVA- i z progresją TR o jeden lub więcej stopni.

4. Dyskusja

Znaczenie TR było często pomijane w kardiochirurgii , jednak znaczenie tego zagadnienia zostało ostatnio poruszone w zaktualizowanych wytycznych zarówno ACC/AHA, jak i ESC valve disease .

Większość pacjentów w grupie TVA+ wykazała istotne zmniejszenie stopnia TR, nie odnotowano również przypadków niepowodzenia annuloplastyki. Powodem, dla którego u 1/3 pacjentów nie stwierdzono istotnego obniżenia TR po TVA, jest fakt, że u tych chorych w momencie operacji występowała jedynie śladowa TR, a śladowa TR utrzymywała się również po operacji. Istotna poprawa duszności była widoczna w obu grupach i można ją przypisać ustąpieniu zmiany w lewym sercu lub, w wybranych przypadkach, ustąpieniu zmiany i rewaskularyzacji. Operacja zastawki mitralnej nie wpłynęła istotnie na funkcję lewej komory w żadnej z grup.

W grupie TVA- wykazano również istotne statystycznie zmniejszenie TR. Możemy jedynie spekulować, że najbardziej prawdopodobną przyczyną było to, że usunięcie zmiany w lewym sercu spowodowało następcze zmniejszenie nadciśnienia płucnego, jednak nadciśnienie płucne nie było systematycznie mierzone w naszym badaniu. Jeśli spekulacja ta jest prawdziwa, to przynajmniej w najbliższym okresie pooperacyjnym sprzeciwiałoby się to stwierdzeniu, że nadciśnienie płucne nie jest istotną determinantą czynnościowego TR. Około 1/3 chorych w grupie TVA- wykazała progresję TR o więcej niż jeden stopień i weszła do klasyfikacji umiarkowanej lub ciężkiej TR połączonej z rozstrzenią i obniżeniem funkcji prawej komory. Odsetek pacjentów, u których doszło do progresji TR, jest zgodny z danymi przedstawionymi w piśmiennictwie. Jednak okres obserwacji w tych badaniach był znacznie dłuższy i wynosił od roku do 10 lat. W badaniu Metsunagi i Durana liczba chorych z czynnościową TR po naprawie zastawki mitralnej stopniowo wzrastała wraz z upływem czasu, nie można więc wykluczyć, że przy dłuższej obserwacji odsetek chorych, u których doszło do progresji TR, byłby wyższy również w naszym badaniu. Istotna progresja TR wystąpiła tylko u części chorych w grupie TVA-. Jednak żaden z pacjentów w grupie TVA+ nie doświadczył progresji TR o więcej niż jeden stopień, co potwierdza hipotezę, że nieskorygowane przedoperacyjne poszerzenie pierścienia trójdzielnego może prowadzić do progresji TR po zabiegu. Inną przyczyną progresji TR może być przejściowy wzrost naczyniowego oporu płucnego po operacji, który jest związany z krążeniem pozaustrojowym, a także możliwy wpływ przejściowej hiperwolemii pooperacyjnej.

5. Ograniczenia badania

Nasze badanie ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, miało ono charakter retrospektywny i nie było randomizowane. Po drugie, ocena echokardiograficzna została przeprowadzona jedynie za pomocą badania przezklatkowego, a ocena niedomykalności zastawki była jedynie półilościowa, co jest zgodne z aktualną praktyką kliniczną. Wreszcie, obecność i stopień nadciśnienia płucnego nie były rutynowo oceniane echokardiograficznie u wszystkich pacjentów, więc dane te nie mogły być wykorzystane w naszej analizie.

6. Wnioski

Wyniki naszej retrospektywnej analizy wspierają najnowsze wytyczne dotyczące leczenia TR związanego z wadą zastawki mitralnej. Wytyczne te sugerują, a nasze badanie to potwierdza, że jednoczesna operacja zastawki trójdzielnej powinna być rozważana w przypadku mniej niż ciężkiej TR, gdy występuje poszerzenie pierścienia 40 mm lub nadciśnienie płucne.

Wnioskujemy, że annuloplastyka zastawki trójdzielnej z poszerzonym pierścieniem 40 mm, wraz ze śladową lub umiarkowaną niedomykalnością trójdzielną, wykonana jednocześnie z operacją zastawki mitralnej może zapobiec późniejszej progresji niedomykalności trójdzielnej oraz poszerzeniu prawej komory i dysfunkcji skurczowej w stosunkowo niedługim okresie pooperacyjnym.

Podziękowania

Ta praca była wspierana przez Projekt Badawczy Uniwersytetu Karola w Pradze nr. MSM 0021620817 przyznanego przez Ministerstwo Edukacji, Młodzieży i Wychowania Fizycznego Republiki Czeskiej.

Leave a Comment

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *