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Diskussion

Unseres Wissens haben keine großen Studien speziell Zwänge zur sexuellen Orientierung innerhalb der Zwangsstörung untersucht. Die Raten der lebenslangen Zwangsvorstellungen über die sexuelle Orientierung in der aktuellen Studie spiegeln die Raten wider, die in einer Forschungsstichprobe gefunden wurden (Pinto et al., 2008). Während Grant et al. (2006) keinen Zusammenhang zwischen dem Geschlecht und den sexuellen Zwangsvorstellungen feststellten, fanden wir, dass signifikant mehr Männer über Zwangsvorstellungen bezüglich der sexuellen Orientierung berichteten. Das Alter scheint nicht eindeutig mit Obsessionen bezüglich der sexuellen Orientierung assoziiert zu sein. Unsere Stichprobe von Patienten mit Zwängen zur sexuellen Orientierung war ähnlich alt wie andere behandlungsbedürftige Populationen (z. B. Abramowitz et al., 2003), und dies unterschied sich nicht von Patienten mit anderen OCD-Symptomtypen. Darüber hinaus berichteten die Patienten in der aktuellen Studie mit Zwangsvorstellungen bezüglich der sexuellen Orientierung über einen moderaten Schweregrad der Zwangsstörung und ein vergleichbares Maß an Einsicht wie Patienten mit anderen Arten von Zwangsstörungssymptomen, was mit den Ergebnissen von Grant und Kollegen übereinstimmt.

Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass Zwangsvorstellungen bezüglich der sexuellen Orientierung in der Zwangsstörung eindeutig mit einem erhöhten Zeitaufwand für Zwangsvorstellungen, einem erhöhten Maß an Stress, mehr Störungen und mehr Vermeidung verbunden sein können, was alles klinisch relevant für die Bewertung und Behandlung der Zwangsstörung sein kann. Da Männer tendenziell ein früheres Alter beim Auftreten von Zwangsstörungssymptomen haben, erleben sie möglicherweise einen größeren Leidensdruck durch die Symptome, da diese bereits seit längerer Zeit bestehen. Zwangsvorstellungen in Bezug auf die sexuelle Orientierung können belastender sein, was zu einer größeren Beeinträchtigung und einem höheren Bedarf an Behandlungsleistungen führt. Ebenso kann die Stigmatisierung und/oder Fehldiagnose einer Zwangsstörung, die sich auf Homosexualität bezieht, dazu führen, dass sich die Suche nach der am besten geeigneten Behandlung verzögert, was zu einem erhöhten Leidensdruck führt, wenn die Symptome unbehandelt fortschreiten.

Personen mit einer Zwangsstörung können eine Reihe von verschiedenen Zwangsvorstellungen und Zwängen haben, daher ist eine sorgfältige Beurteilung der Zwangsstörungssymptome notwendig. Andere Arten von Zwangsvorstellungen können für Kliniker leichter erkennbar sein (z. B. die Sorge um Verunreinigungen) und für die Patienten angenehmer zu besprechen sein, was dazu führen kann, dass Zwangsvorstellungen über die sexuelle Orientierung in der Behandlung übersehen werden. Es ist wichtig anzumerken, dass die Kliniker, die den YBOCS in der aktuellen Studie durchführten, hauptsächlich aus Spezialkliniken stammten und daher mit der Beurteilung von OC-Symptomen sehr vertraut waren. Zwangsstörungen können eine einzigartige diagnostische Herausforderung für Kliniker darstellen, und bei Personen, die keine Erfahrung mit der Beurteilung und Behandlung von sexuellen Zwangsvorstellungen bei Zwangsstörungen haben, können Fehldiagnosen oder unwirksame Behandlungen die Folge sein (Gordon, 2002; Grabill et al., 2008; Sussman, 2003). Patienten, die sich mit einer Zwangsstörung vorstellen, sollten direkt nach dem Vorhandensein von sexuellen Zwangsvorstellungen gefragt werden, einschließlich der Ängste im Zusammenhang mit der sexuellen Orientierung. Kliniker sollten darauf achten, nicht zu implizieren, dass sie glauben, dass der Patient homosexuell ist, da dies Stress und möglicherweise einen Verlust der Beziehung verursacht (Williams, 2008).

Zu Missverständnissen über die Natur sexueller Zwangsvorstellungen trägt bei, dass einige Untersuchungen sexuelle Zwangsvorstellungen und Zwanghaftigkeit zusammen mit abweichendem Verhalten kategorisieren (z. B. Branaman, 1996). Das DSM weist ausdrücklich darauf hin, dass das Ausüben exzessiver sexueller Verhaltensweisen zwar oft als “zwanghaftes” Verhalten bezeichnet wird, dies aber eigentlich nicht korrekt ist. In solchen Situationen “empfindet das Individuum Vergnügen an der Aktivität und möchte ihr vielleicht nur wegen ihrer schädlichen Folgen widerstehen” (APA, 2004). Was oft als “zwanghaftes Sexualverhalten” bezeichnet wird, beschreibt eigentlich eher Impulsivität, da die Betroffenen Gedanken, Impulse und Verhaltensweisen als angenehm und nicht als belastend erleben. Diese differenzierte Unterscheidung ist für die Diagnose einer Zwangsstörung wichtig, da Zwangsvorstellungen unangenehm sind und keine Phantasien oder Wünsche darstellen.

Es gibt keine Hinweise darauf, dass Menschen mit einer Zwangsstörung, die sich auf die sexuelle Orientierung bezieht, eine andere Behandlung erhalten sollten als die, die sich bereits als wirksam für Zwangsstörungen im Allgemeinen erwiesen hat. Die gebräuchlichste pharmakologische Behandlung für Zwangsstörungen sind selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) oder das trizyklische Medikament Clomipramin, wobei die Dosierungen für die antizyklischen Eigenschaften oft höher sind als für die antidepressive Wirkung (Blanco et al., 2006; Bystritsky, 2004). Es ist nicht bekannt, ob es Menschen mit Zwängen der sexuellen Orientierung besser oder schlechter geht als Menschen mit anderen OCD-Symptomprofilen. Zum Beispiel waren in einer Studie, die die Behandlungseffekte von Citalopram untersuchte, sexuelle Gedanken ein Prädiktor für ein positives Ansprechen auf die Medikation (Stein et al., 2007); in einer anderen SRI-Studie hatten Personen mit sexuellen Zwangsvorstellungen jedoch schlechtere Langzeitresultate (Alonzo et al, 2001).

In Bezug auf psychotherapeutische Interventionen bei Zwangsstörungen deuten Forschungsergebnisse darauf hin, dass die Behandlung sexueller Obsessionen im Vergleich zu den meisten anderen Formen von Zwangsstörungen (z. B. Verunreinigungen oder Kontrolle) länger dauert (Grant et al., 2006) und das Ansprechen möglicherweise weniger robust ist (Alonso et al., 2001; Mataix-Cols et al., 2002; Rufer et al., 2006). Dennoch bleibt EX/RP die Behandlung der Wahl für Menschen mit sexuellen Zwangsvorstellungen, mit kognitiver Therapie als möglicher Zweitlinienalternative (z. B. NICE, 2006). Bei Menschen mit sexuellen Zwangsvorstellungen ist die Wahrscheinlichkeit geringer, dass sie offene Rituale haben, und es ist wahrscheinlicher, dass sie sich mit mentalen Zwängen und wiederholter Suche nach Bestätigung beschäftigen (Abramowitz et al., 2003; Farris et al., 2010), so dass den verdeckten Ritualen während der Behandlung besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden sollte.

Die aktuelle Studie hat einige bemerkenswerte Einschränkungen. Wir haben für die meisten Vergleiche Patienten mit Lebenszeitsymptomen untersucht, da wir keine ausreichende Power hatten, um nur diejenigen mit aktuellen Symptomen der sexuellen Orientierung zu untersuchen. Dieser Ansatz wurde bereits früher verwendet, um Symptomdimensionen basierend auf der YBOCS-Checkliste zu untersuchen (Pinto et al., 2008). Es ist möglich, dass sich Personen ohne aktuelle Symptome in einigen wichtigen Punkten von Personen unterscheiden, die nur eine Vorgeschichte mit solchen Symptomen haben, obwohl es scheint, dass das Vorhandensein von sexuellen Obsessionen tendenziell über die Zeit stabil ist (Besiroglu et al., 2007). Eine zukünftige Studie sollte diese Frage mit einer großen Anzahl von Personen mit früherer, aktueller und keiner Vorgeschichte von Symptomen der sexuellen Orientierung zum Vergleich untersuchen. Darüber hinaus ist es möglich, dass Obsessionen bezüglich der sexuellen Orientierung mit einer anderen Art von besonders belastenden oder beeinträchtigenden Obsessionen oder Zwängen (z. B. aggressive Obsessionen) verbunden sind, was zu höheren YBOCS-Schweregraden führen könnte. Dieser Gedanke konnte in der aktuellen Studie aufgrund der Einschränkung bezüglich der Verfügbarkeit aller Variablen nicht überprüft werden; zukünftige Studien sollten dies jedoch ebenfalls untersuchen. Eine Untersuchung der Ähnlichkeiten und Unterschiede zwischen verschiedenen Arten von sexuellen Obsessionen wäre ebenfalls ein nützlicher und interessanter Weg für zukünftige Forschung.

Obsessionen bezüglich der sexuellen Orientierung sind für die Betroffenen sehr belastend und manchmal rätselhaft für Kliniker, die sie beurteilen und behandeln. Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass Menschen mit Obsessionen bezüglich der sexuellen Orientierung mehr Zeit mit Grübeln und Grübeln verbringen, mehr Kummer und Scham empfinden und möglicherweise stärker beeinträchtigt sind. Daher ist es von entscheidender Bedeutung, dass Menschen mit Bedenken hinsichtlich ihrer sexuellen Orientierung richtig diagnostiziert und behandelt werden. Wenn diese Symptome nicht erkannt werden, kann dies zu einer falschen Behandlung, einer unvollständigen Behandlung und/oder zu einem Rückfall führen.

Es ist nicht bekannt, wie kognitiv-behaviorale Behandlungen am besten auf diese spezielle Gruppe von Patienten zugeschnitten werden können, und ebenso ist nicht bekannt, ob bestimmte Medikamente bei Zwängen der sexuellen Orientierung wirksamer sind als andere, daher ist mehr behandlungsorientierte Forschung erforderlich. Zukünftige Studien sollten Analysen von Symptomdaten aus epidemiologischen Studien und die Untersuchung von Behandlungsergebnissen einschließen, da dies einen größeren Einblick in dieses oft missverstandene Symptom der Zwangsstörung geben würde.

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