Agulha Intra-óssea

Técnica

A agulha IO pode ser colocada na medula óssea num de vários locais, incluindo a tíbia proximal, fémur distal, tíbia distal, crista ilíaca, e esterno. A tíbia proximal é o local mais comummente escolhido. O esterno tem sido utilizado em adultos mas deve ser evitado em crianças devido à possibilidade de perfurar a cavidade peitoral mais pequena.15 Além disso, a colocação da agulha no esterno pode interferir com os esforços de reanimação das vias respiratórias e circulatórias. Quando a agulha é colocada na tíbia proximal, o local de inserção é localizado por palpação na superfície tibial anterior plana 1 a 3 cm (dois dedos de largura) distal à tuberosidade tibial (Figura 15-3). Este local é escolhido para evitar a placa de crescimento proximal. O eixo médio não deve ser utilizado devido ao aumento do risco de fractura. A colocação de uma toalha ou saco de areia debaixo da perna da criança ajuda a estabilizar a perna e facilita a inserção. A pele que cobre a zona deve ser preparada com solução antisséptica. Como as linhas IO são normalmente colocadas em pacientes obtundos, nem sempre é necessário anestesia local. A anestesia local por infiltração com 1% de lidocaína pode ser realizada se o paciente estiver acordado. Se for utilizada uma agulha com bainha plástica, ajustar a bainha de modo a que um comprimento adequado de agulha saliente para além da bainha. Alguns autores sugeriram a inserção da agulha num ângulo de 60 a 75 graus longe da placa de crescimento tibial, mas outros recomendam a utilização de um ângulo perpendicular ou de 90 graus. O ângulo perpendicular ajuda a evitar que a agulha deslize ao longo do osso. A agulha é avançada utilizando pressão firme e um movimento de torção ou rotação até que se sinta uma “cedência” ou perda de resistência, indicando a entrada no espaço da medula. A força necessária para penetrar no córtex ósseo é considerável; o movimento de torção ajuda significativamente na inserção da agulha. Uma desvantagem da utilização de uma agulha com fio é que o “dar” ou perda de resistência que ocorre quando a agulha entra no espaço da medula pode não ser sentido; no entanto, a agulha pode estar mais segura no osso assim que a agulha é colocada.25 O estilete é retirado e uma seringa é presa à agulha para tentar aspirar a medula. A colocação correcta da agulha deve ser confirmada para evitar extravasamento. A aspiração de fluido ensanguentado na seringa confirma que a agulha está correctamente colocada. Evidências adicionais da colocação correcta da agulha incluem a observação de que a agulha fica direita no osso sem suporte e sem resistência quando a solução de descarga é infundida na agulha com a seringa. Por vezes, a medula não pode ser aspirada, mesmo que a agulha esteja correctamente colocada. Se o “dar” for sentido na inserção e a agulha ficar sozinha no osso mas a medula não puder ser aspirada, pode ser tentada a infusão de uma pequena quantidade de líquido com a seringa. O fluido deve infundir-se facilmente com pouca pressão e sem inchaço visível dos tecidos moles ou extravasamento do fluido.

Em pequenos estudos, a colocação de agulhas IO com os novos dispositivos mecânicos tem taxas de sucesso iguais ou superiores aos métodos manuais tradicionais, com o benefício adicional de uma utilização fácil e menos risco para o utilizador.7 No entanto, o custo elevado deste equipamento pode ser uma grande limitação para a utilização. Em crianças, os fornecedores pré-hospitalares preferiram a broca IO em vez da pistola de injecção com mola.16,17

Ao utilizar a pistola de injecção com mola, depois de escolher a profundidade de penetração desejada através da marcação para a idade do paciente, a B.I.G. é posicionada sobre o local desejado com uma mão, enquanto a outra aperta e puxa o trinco de segurança. A mão livre é então utilizada para activar o dispositivo num ângulo de 90 graus em relação à superfície. O dispositivo é removido puxando para cima com um ligeiro movimento lateral para limpar a agulha. O trocarte de estilete é puxado para fora, depois o trinco de segurança deve ser deslizado sobre a agulha e o aparelho deve ser colado com fita adesiva, conforme necessário para a estabilização.

Ao utilizar a broca IO, certifique-se primeiro de que o condutor e o conjunto de agulhas estão bem assentados. Após remover e descartar a tampa de segurança do conjunto de agulha da agulha IO, posicionar o condutor no local de inserção com a agulha ajustada num ângulo de 90 graus em relação ao osso e ligar ou pressionar suavemente o conjunto de agulha até que a ponta do conjunto de agulha toque no osso. Certifique-se de que pelo menos 5 mm do cateter são visíveis. O córtex ósseo é penetrado apertando o gatilho do condutor e aplicando uma pressão suave e constante para baixo. O gatilho deve ser libertado quando se sente um “dar” ou “estalo” repentino ao entrar no espaço medular e se obtém uma profundidade desejada. Se for utilizada força excessiva, o condutor pode empatar e não penetrar no osso. Uma pressão suave e a rotação da ponta do cateter proporcionará a acção penetrante necessária. Após a colocação, remover o condutor de força e o estilete e confirmar a estabilidade do cateter. Um conjunto de extensões primas é então fixado à fechadura Luer do cubo do cateter e o aparelho é enxaguado. O fabricante não recomenda a fixação de uma seringa directamente no cubo da agulha IO, para reduzir o risco de deslocamento da agulha.

Os possíveis locais de inserção são os mesmos quer se utilize agulhas manuais ou mecânicas. Quando a agulha é colocada no fémur distal, deve ser colocada aproximadamente 2 a 3 cm proximal à patela na linha média. Na tíbia distal, a agulha é colocada 1 cm proximal ao maléolo medial na linha mediana, posterior à veia safena. A tíbia proximal é geralmente seleccionada em crianças com menos de 4 anos, mas a tíbia distal tem sido recomendada em crianças mais velhas em que o córtex proximal da tíbia é mais espesso. O úmero proximal pode ser utilizado para adolescentes.

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