Regurgitação Tricúspide Funcional Suave a Moderada: Comparação Retrospectiva do Tratamento Cirúrgico e Conservador

Abstract

Fundo. A regurgitação tricúspide grave (TR) não operada leva à falência do ventrículo direito (VD). Queríamos determinar se houve uma progressão pós-operatória a curto prazo de TR funcional leve a moderada não corrigida em pacientes submetidos a cirurgia mitral para regurgitação mitral crónica significativa (RM) e se o tamanho e função do VD foram afectados. Métodos e resultados. Comparámos dois grupos de pacientes retrospectivamente. No primeiro grupo (TVA+, ), a anuloplastia tricúspide (TVA) tinha sido realizada em conjunto com a substituição da valva mitral (MVR) ou a reparação da valva mitral (MVP). O segundo grupo (TVA-, ) tinha sido submetido a MVP ou MVR sem TVA. O grupo da ATV+ revelou uma diminuição significativa na TR e no diâmetro do ventrículo direito. No grupo ATV-, 7 pacientes (32%) mostraram uma progressão significativa, por um ou mais graus, da TR não corrigida juntamente com a dilatação e diminuição da fracção de ejecção do ventrículo direito. Conclusões. A anuloplastia tricúspide realizada concomitantemente com a MVP ou MVR pode impedir a progressão subsequente da regurgitação tricúspide juntamente com a dilatação do ventrículo direito e disfunção sistólica no pós-operatório a curto prazo.

1. Introdução

Existem dois tipos de regurgitação tricúspide. A TR primária, atribuída a anomalias congénitas ou resultante de endocardite bacteriana, é muito menos comum do que a TR secundária (funcional). A TR secundária é atribuída à dilatação do ventrículo direito e do anel tricúspide devido a sobrecarga de volume ou pressão do ventrículo direito.

As causas mais frequentes de TR funcional são (1)doença cardíaca esquerda (desordem valvar aórtica ou mitral significativa, ou disfunção ventricular esquerda),(2)doença pulmonar crónica, e(3)hipertensão pulmonar primária.

Hipertensão pulmonar reversível pós-capilar ou mista, permitindo a cirurgia numa válvula tricúspide insuficiente, geralmente acompanha regurgitação mitral crónica significativa .

A TR funcional pode diminuir ou desaparecer totalmente após a resolução da lesão cardíaca esquerda responsável pela sobrecarga do ventrículo direito. No entanto, a progressão da TR ocorre em até metade dos pacientes. Esta TR não tratada juntamente com a dilatação do anel tricúspide pode levar a disfunção e falha irreversível do ventrículo direito .

Quando uma reparação separada da válvula tricúspide, devido a TR significativa, segue-se à cirurgia da válvula mitral, são observadas taxas de mortalidade até 32% – e a capacidade de sobrevivência de 5 anos é inferior a 50% . A razão é o pior estado pré-operatório dos pacientes devido ao aumento da idade, complicações relacionadas com a operação anterior da valva mitral, e a possibilidade de que a disfunção irreversível do ventrículo direito se tenha desenvolvido na altura da segunda cirurgia.

Por causa da elevada mortalidade total após a substituição da valva tricúspide, a plastia valvar é preferível, e se a substituição da valva tricúspide for indicada, uma válvula bioprótese é preferível a uma mecânica. No que diz respeito às técnicas de surto-parto (para dilatação secundária do anel da valva tricúspide com subsequente não coaptação dos folhetos), a colocação de suturas em torno da circunferência do anel foi inicialmente utilizada para estreitar o anel (mais frequentemente a técnica cirúrgica de acordo com De Vega), mas actualmente não só o estreitamento mas também a remodelação do anel tricuspídeo utilizando anel de anuloplastia é preferível (ver Figura 1). A vantagem deste procedimento é um melhor resultado a longo prazo da cirurgia de sparing.

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Figura 1
>br>Anuloplastia de válvula tricúspide utilizando anel semiflexível (desde que Doc. Petr Němec, M.D., PhD, Center of Cardiovascular and Transplant Surgery, Brno, Czech Republic).

Hipertensão pulmonar, maior diâmetro do VD com dilatação do anel da valva tricúspide, e menor fração de ejeção do VD são considerados fatores de risco para deterioração da regurgitação tricúspide não tratada após cirurgia da valva mitral . Portanto, a reparação da valva tricúspide em conjunto com a cirurgia da valva mitral é benéfica para TR grave e deve ser considerada para TR menos grave quando há dilatação do anel (40 mm) ou hipertensão pulmonar.

O objectivo desta análise retrospectiva foi comparar o desenvolvimento de TR funcional não tratada de leve a moderadamente significativa após uma operação de regurgitação mitral crónica grave no pós-operatório a curto prazo entre um grupo de pacientes que tiveram apenas MVR ou MVP e um grupo de pacientes que tiveram ambos (MVR ou MVP) e TVA simultaneamente.

2. Pacientes e Métodos

Realizámos uma análise retrospectiva de 45 pacientes (grupo TVA+) que foram submetidos a reparação ou substituição da válvula mitral devido a regurgitação mitral crónica significativa de etiologia isquémica ou degenerativa. Simultaneamente, foi realizada a anuloplastia da válvula tricúspide com um anel anuloplásico se o paciente tivesse uma dilatação do anel superior a 40 mm e se pelo menos o TR vestígio estivesse presente. Este grupo de pacientes foi comparado com 22 pacientes (grupo TVA-) que foram submetidos apenas à reparação ou substituição da válvula mitral. Enquanto estes pacientes também tinham um anel dilatado com mais de 40 mm e tinham pelo menos vestígios de TR, o TVA não foi realizado. Não foram incluídos no estudo os pacientes com desordem estrutural da válvula tricúspide. Não houve diferenças significativas entre os dois grupos de pacientes em termos de idade, fração de ejeção inicial do ventrículo esquerdo e direito, regurgitação tricúspide e mitral inicial, e diâmetro do ventrículo direito. A estimativa da fase funcional, utilizando a classificação da NYHA (New York Heart Association), foi feita através do interrogatório dos pacientes. Os pacientes do grupo TVA+ estavam numa classe significativamente mais elevada da NYHA do que os pacientes do grupo TVA- (Tabela 1).

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>18/27

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>NYHA>>/td>>>>/td>>>>/td>> .05 LV EF (%)>>/td>>>>>/td>>>>/td>>ns >RV EF (%)

ns

>>>/td>>>>/td>>>>ns

>>>grade MR>>/td>>>/td>>>/td>>>/td>>>/td>>/td>>/td>
Parameter TVA+ TVA->/td>
45 22
Mens/mulheres () 17/5 .05
Age (anos)
>/td> ns
Diâmetro do VRV (mm) /td> /td>>>/td>
TR grade
>>TVA+ anuloplastia de válvula tricúspide, TVA- sem anuloplastia de válvula tricúspide, NYHA: New York Heart Association classification, LV EF: left ventricle ejection fraction, RV EF: right ventricle ejection fraction, TR: tricuspid regurgitation, and MR: mitral regurgitation
Tabela 1
Basic characteristics of study groups.

2.1. Ecocardiografia

Foi realizado um exame ecocardiográfico transtorácico em ambos os grupos de pacientes antes do procedimento operatório e novamente 3 meses após o procedimento. A fracção de ejecção de ambos os ventrículos foi avaliada; o diâmetro do ventrículo direito em visão paraesternal de eixo longo (PLAX) foi medido. O grau TR foi avaliado semiquantitativamente de acordo com o Color Doppler Flow (CFM) da visão apical de quatro câmaras (0,5 grau: traço, Primeiro grau: até 1/3 do átrio direito (AR), Segundo grau: 1/3-1/2 do AR, Terceiro grau: 1/2-2/3 do AR, Quarto grau: 2/3 – o comprimento total do AR). A regurgitação mitral foi também avaliada semiquantitativamente usando CFM a partir da visão apical de quatro câmaras. A estimativa da pressão sistólica na artéria pulmonar, baseada no gradiente do pico de regurgitação da valva tricúspide, não foi realizada para todos os pacientes. Por conseguinte, este valor não foi incluído na análise retrospectiva.

2,2. Técnica cirúrgica

Todos os pacientes foram operados através de esternotomia mediana. A cardioplegia anterógrada cristalóide foi utilizada como protecção miocárdica. No grupo TVA+, a reparação da válvula mitral foi realizada em 35 pacientes (78%) e a substituição da válvula mitral em 10 pacientes (22%), enquanto 22 pacientes (49%) também foram submetidos a enxerto de bypass aortocoronário (CRM). Além disso, 19 pacientes (42%) foram submetidos ao procedimento MAZE. No grupo TVA-, a reparação da válvula mitral foi realizada em 16 pacientes (73%), a substituição da válvula em 6 pacientes (27%), enquanto 15 pacientes (68%) foram submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio. Além disso, 7 pacientes (32%) foram submetidos ao procedimento de MAZE. Em ambos os grupos, a cirurgia de revascularização do miocárdio foi realizada como indicação primária ou como operação suplementar. O inquérito é apresentado no Quadro 2.

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>>td colspan=”4″>>>CABG ()

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Parameter TVA+ TVA-
MVP () 35 16 ns
MVR () 10 6 ns
22 15 ns
MAZE () 19 7 ns
>TVA+ anuloplastia tricúspide, TVA- sem anuloplastia tricúspide de válvula, CABG: revascularização do miocárdio, MVR: substituição da válvula mitral, e MVP: reparação da válvula mitral
>/td>
Tabela 2
Operações realizadas.

2.3. Métodos estatísticos

Os testes Student’s -test e Mann-Whitney U foram utilizados para avaliação estatística.

3. Resultados

Houve uma tendência para uma maior mortalidade de um mês e três meses no grupo TVA- (Figura 2). A classe da NYHA melhorou para ambos os grupos. O grupo TVA+ mostrou uma diminuição estatisticamente significativa no diâmetro do ventrículo direito, mas um aumento não significativo nas fracções de ejecção do ventrículo direito e esquerdo. O decréscimo no grau médio de TR foi estatisticamente significativo (Tabela 3). Nenhum dos pacientes do grupo do AVT+ registou uma progressão na TR em mais de um grau.

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>> colspan=”4″>>/tr> LV EF (%)>>>/td>>>>>/td>>>>>/td>>>>/tr>>>>RV EF (%)>>>/td>>>/td>>>/td>>>>ns >>> Diâmetro RV (mm)>>>/td>>>>/td>>>> .05

>>/td>>>/td>>

>>>>>>>/tr>
Parameter Preoperative Pós-operativo /td>
NYHA >/td> .001
grau RV .001
grau RV /td>> /td> .001

/td>>>/tr> >>>>tr>>>>>NYHA: classificação da New York Heart Association, LV EF: fração de ejeção do ventrículo esquerdo, RV EF: fração de ejeção do ventrículo direito, TR: regurgitação tricúspide, e MR: regurgitação mitral.

Tabela 3
Comparação dos resultados pré-operatórios e pós-operatórios de 3 meses em pacientes com AVT+.

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Figura 2
>br>> Um mês e três meses de mortalidade nos grupos TVA+ e TVA-.

Tal como o grupo TVA+, o grupo TVA- mostrou uma melhoria estatisticamente significativa da classe NYHA, bem como uma diminuição do grau TR e um aumento não significativo na fracção de ejecção de ambos os ventrículos. Contudo, o grupo TVA- mostrou uma dilatação estatisticamente significativa do ventrículo direito (Tabela 4). Sete pacientes (32%), do grupo ATV- tiveram uma progressão do TR pós-operatório por mais de um grau com dilatação clinicamente significativa do ventrículo direito e diminuições na fração de ejeção (Tabela 5). Não houve diferenças nas características de base (idade, classe NYHA, parâmetros ecocardiográficos) entre estes sete pacientes e o resto do grupo da ATV-.

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> colspan=”4″>

>>><.001

LV EF (%)>>>/td>>>>>>/td>>>>/td>>>/tr>>>>RV EF (%)>>>/td>

>>/td>

>>>/td>>>>/td>>>><.05

>>/td>>>><.001

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Parameter Preoperative Pós-operatório
NYHA
ns
Diâmetro do VRV (mm) /td>>>/td>>>><.05
TR grade
MR grade
>>tr>>>>>NYHA: classificação da New York Heart Association, LV EF: fracção de ejecção do ventrículo esquerdo, RV EF: fracção de ejecção do ventrículo direito, TR: regurgitação tricúspide, e MR: regurgitação mitral.
Tabela 4
Comparação dos valores pré-operatórios e pós-operatórios de 3 meses em pacientes com AVT-.

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>Parameter

>>div colspan=”4″>LV EF (%)>>/td>>>>>>/td>>>>/td>ns >RV EF (%)>>/td>>>>>/td>>>><.05

>>/td>>>>>/td>>>/td>>><.01

>>>/td>>>>/td>>>><.001

>>>/td>>>>><.001

>div colspan=”4″>
Preoperative Pós-operativo
NYHA >>/td>>>><.05
Diâmetro do VRV (mm)
grau TR
grau RM
>>tr>>>>>NYHA: classificação da New York Heart Association, LV EF: fracção de ejecção do ventrículo esquerdo, RV EF: fracção de ejecção do ventrículo direito, TR: regurgitação tricúspide, e MR: regurgitação mitral.
Tabela 5
Comparação dos resultados pré-operatórios e pós-operatórios de 3 meses em pacientes com AVT- e com TR progressão por um ou mais graus.

4. Discussão

O significado do TR tem sido frequentemente negligenciado na cardiosurgia, contudo a importância desta questão tem sido recentemente abordada nas directrizes actualizadas tanto da ACC/AHA como da doença da válvula ESC.

A maioria dos pacientes do grupo TVA+ mostrou uma diminuição significativa do grau TR, e não foram relatados casos de falha da anuloplastia. A razão pela qual 1/3 dos pacientes não mostraram uma diminuição significativa na TR após a TVA deve-se ao facto de nestes pacientes apenas a TR estar presente no momento da operação, e a TR permaneceu mesmo após a operação. Uma melhoria significativa da dispneia foi óbvia em ambos os grupos, e pode ser atribuída à resolução da lesão do coração esquerdo ou, em casos seleccionados, à resolução da lesão mais a revascularização. A função ventricular esquerda não foi significativamente afectada pela operação da válvula mitral em ambos os grupos.

O grupo TVA- também mostrou uma diminuição estatisticamente significativa na TR. Podemos apenas especular que a causa mais provável foi que a resolução da lesão do coração esquerdo provocou uma subsequente redução da hipertensão pulmonar, contudo a hipertensão pulmonar não foi sistematicamente medida no nosso estudo. Se esta especulação estiver correcta, então, pelo menos no período pós-operatório a curto prazo, opor-se-ia à afirmação de que a hipertensão pulmonar não é um determinante significativo da TR funcional. Cerca de 1/3 dos pacientes do grupo da TVA- mostraram uma progressão da TR em mais de um grau e entraram na classificação de TR moderada a grave combinada com dilatação e diminuição da função ventricular direita. A percentagem de pacientes com progressão no TR está de acordo com os dados apresentados na literatura . No entanto, os períodos de seguimento nestes estudos foram marcadamente mais longos, variando de um a dez anos . No estudo de Metsunaga e Duran , o número de pacientes com TR funcional após reparação da válvula mitral aumentou gradualmente com o tempo, e por isso não podemos excluir que, num seguimento mais longo; a percentagem de pacientes que experimentaram uma progressão de TR seria também mais elevada no nosso estudo. Uma progressão significativa da TR apareceu apenas em alguns dos pacientes do grupo do TVA-. Contudo, nenhum dos pacientes do grupo TVA+ experimentou uma progressão da TR em mais de um grau, o que suporta a hipótese de que a dilatação do anel tricúspide pré-operatório não corrigida pode levar a uma progressão da TR pós-operatória. Outra razão para a progressão da TR pode ser um aumento temporário da resistência vascular pulmonar após a cirurgia, que está relacionada com a circulação extracorpórea, bem como a possível influência da hipervolemia pós-operatória temporária.

5. Limitações do estudo

O nosso estudo tem várias limitações. Primeiro, foi retrospectivo por natureza e não aleatório. Em segundo lugar, a avaliação ecocardiográfica foi realizada apenas utilizando o exame transtorácico, e a avaliação da regurgitação valvar foi apenas semi-quantitativa, o que está de acordo com a prática clínica actual. Finalmente, a presença bem como o grau de hipertensão pulmonar não foi rotineiramente avaliado ecocardiograficamente em todos os pacientes, pelo que estes dados não puderam ser utilizados na nossa análise.

6. Conclusão

Os resultados da nossa análise retrospectiva apoiam as últimas directrizes para o tratamento da TR associada à doença valvar mitral . Estas directrizes sugerem, e o nosso estudo fundamenta, que a cirurgia concomitante da valva tricúspide deve ser considerada para menos de TR grave quando há anel dilatado de 40 mm ou hipertensão pulmonar.

Concluímos que a anuloplastia da valva tricúspide do anel tricuspídeo dilatado 40 mm, juntamente com vestígios de regurgitação tricúspide moderada, realizada concomitantemente com uma operação da valva mitral, pode impedir a progressão subsequente da regurgitação tricúspide e dilatação do ventrículo direito e disfunção sistólica no período pós-operatório relativamente próximo.

Agradecimentos

Este trabalho foi apoiado pelo Projecto de Investigação n.º Charles University Prague. MSM 0021620817 concedido pelo Ministério da Educação, Juventude e Educação Física da República Checa.

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