Tratamento da Artrite Reumatóide | Desarmamento

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Artrose Reumatóide (AR) é o tipo mais comum de artrite inflamatória crónica e é a doença inflamatória sistémica mais comum. O tratamento farmacológico inclui três tipos de fármacos:
não-esteróides anti-inflamatórios (AINEs), corticosteróides
e medicamentos anti-reumáticos modificadores de doenças (DMARDs).

p>Artrites reumatóides causam inchaço progressivo e proliferação de tecido sinovial resultando em sinovite dolorosa e deformidades articulares. A proliferação do revestimento da membrana sinovial da cápsula articular é devida a uma resposta inflamatória crónica. Outra característica da AR é o pano, uma área invasiva de membrana sinovial que corrói a cartilagem e o osso, causando uma maior destruição articular. O tratamento da AR é difícil mas as suas manifestações clínicas podem ser tratadas farmacológica e biologicamente, controlando a dor e modificando a resposta imunológica.

R AR é uma doença que ocorre em todo o mundo e é relativamente recente uma vez que não há provas da sua existência antes do século XVII. A AR tem uma taxa de prevalência de aproximadamente 1% a nível mundial e uma incidência de 0,03%.

Os inquéritos à população mostram um aumento da prevalência da AR em pessoas com 40-60 anos de idade, embora a doença possa ocorrer em qualquer idade. Nas mulheres, a probabilidade de desenvolver AR é duas a três vezes maior do que nos homens, mas esta diferença diminui com o aumento da idade.

Um pequeno estudo baseado na população sugere que a incidência de AR nas mulheres pode ter diminuído a partir de 1960, provavelmente devido a influências hormonais no sistema imunitário como resultado de uma maior utilização de contraceptivos orais e terapia de reposição hormonal.

Sobre a etiologia da doença há alguma controvérsia e nenhum factor etiológico específico foi claramente identificado, mas muitos factores foram implicados na etiologia e patogénese da AR. Antes da Segunda Guerra Mundial, a AR era referida como “artrite infecciosa”. Foi feita a hipótese de que certos vírus, bactérias e micoplasmas poderiam desencadear a resposta imunitária sinovial. Esta teoria não foi testada embora subsista a suspeita de que a inflamação crónica das articulações possa estar associada a um gatilho infeccioso ou infecção crónica.

Existe uma hipótese amplamente apoiada de que a AR é uma doença genética que ocorre através dos genes do antigénio leucocitário humano, embora o papel destes genes não seja totalmente compreendido. Foram identificadas tendências familiares, com uma concordância de 30-50% para a doença em gémeos idênticos, e um aumento de duas a três vezes na incidência em parentes de primeiro grau de doentes com AR.

Além das disfunções celulares desencadeadas por infecções, há várias anomalias celulares a serem investigadas como mecanismo causal da AR, incluindo função imunitária alterada, proliferação celular descontrolada, e auto-imunidade. A maioria das teorias celulares concentra-se no papel da expansão clonal das células T secundárias a um estímulo desconhecido que provoca uma resposta multifactorial.

Uma outra hipótese baseia-se no papel que os níveis hormonais podem desempenhar no desenvolvimento da AR. Níveis baixos de androgénio podem contribuir para o desenvolvimento da AR nos homens, embora os dados disponíveis sejam inconclusivos. Tem-se observado que mais de 75% das pacientes grávidas de AR têm uma melhoria significativa da sua doença durante a gravidez e 90% delas recaem pouco depois do parto. Foi também observada uma redução de aproximadamente 50% no risco de desenvolvimento de AR nas mulheres que tomam contraceptivos orais, em comparação com as que não o fazem. Este efeito protector teórico pode também estender-se ao uso de hormonas pós-menopausa.

Clinical

O início da AR varia muito, e pode ser precedido por meses de sintomas sistémicos não específicos, tais como perda de peso, fadiga, anorexia, e fraqueza muscular.

O sintoma distintivo da AR é rigidez matinal que pode persistir durante várias horas. A dor e/ou rigidez articular desenvolve-se normalmente lentamente ao longo de várias semanas a meses. O início súbito da AR é visto em apenas 20% dos doentes. O envolvimento mais comum no início é nas pequenas articulações das mãos e dos pés. O envolvimento é muitas vezes simétrico. Outras áreas de envolvimento incluem os joelhos, ombros, pulsos, tornozelos e coluna cervical.

O curso clínico da AR é classificado em três grandes grupos: doença auto-limitada, lentamente progressiva, e rapidamente progressiva.

À medida que a AR progride, manifestações extra-articulares podem aparecer causando aumento da morbilidade e mortalidade. Em 15-20% dos doentes, os nódulos reumatóides subcutâneos ocorrem em áreas expostas à pressão, ou nas vísceras. Estes nódulos podem medir mais de 2 cm de diâmetro e aparecem frequentemente em aglomerados. A remoção cirúrgica é frequentemente ineficaz uma vez que se repetem.

Outras manifestações extra-articulares da AR incluem o seguinte:

Proformas oculares sob a forma de síndrome de queratoconjuntivite sicca, que faz parte da síndrome de Sjörgen. Os sintomas são picada ocular, acumulação de muco (especialmente de manhã) e secura secundária à supressão da produção lacrimal.

Complicações pulmonares, sendo a mais comum a pleurite com derrame.

Complicações cardíacas, sendo a mais comum a pericardite.

Envolvimento hematológico geralmente constituído por normocitose crónica ligeira e anemia normocrómica ligeira. Leucopenia e trombocitose também podem ocorrer.

Tratamento

Tratamento da AR apresenta dificuldades na aplicação devido à variabilidade da doença em diferentes pacientes, para além das remissões e recaídas imprevisíveis que ocorrem e do perfil de toxicidade da maioria das modalidades terapêuticas disponíveis.

O tratamento precoce é dificultado pelas seguintes circunstâncias:

Dificuldade de diagnóstico da AR, especialmente em fases iniciais devido a formas de apresentação “atípicas” e à sua semelhança com outros processos, tais como as síndromes virais.

Falta de resposta em marcadores serológicos padrão em alguns doentes no início da doença.

Falta de sensibilidade das radiografias para detectar a lesão estrutural inicial.

O tratamento ideal da AR requer diagnóstico precoce e tratamento precoce para reduzir o risco de danos articulares irreversíveis.

Nos últimos anos, o tratamento da AR afastou-se das abordagens tradicionais para a aplicação precoce de medicamentos que interrompem ou modificam o curso da doença para evitar as anomalias que podem ocorrer nas mãos e pulsos de muitos doentes nos primeiros dois anos de progressão da doença. Vários dados indicam que a AR está associada a uma morbilidade significativa e também a um aumento da mortalidade secundária a complicações articulares e extra-articulares.

O tratamento farmacológico regula os factores inflamatórios e imunológicos envolvidos na patogénese da doença. Os objectivos do tratamento são os seguintes:

Crença de dor e desconforto.

Conservação da força e função articular.

Prevenção da destruição e deformidades articulares.

Crença de complicações sistémicas.

Manutenção da função física.

Educação sanitária do paciente e dos prestadores de cuidados.

A terapia com drogas usadas no tratamento da AR inclui três tipos de medicamentos: anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), corticosteróides e medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença (DMARDs).

Os AINEs são amplamente prescritos para controlar a dor e inflamação mas não modificam o curso da doença e não são normalmente eficazes em monoterapia. Além disso, as suas reacções adversas tornam-nos desaconselháveis para tratamentos prolongados.

Corticosteróides são normalmente utilizados na AR para a redução rápida da dor e inflamação. Têm efeitos anti-inflamatórios e anti-supressores, mas também não modificam o curso da doença. São utilizados como tratamentos pontuais para exacerbações agudas e como tratamento local das articulações afectadas. Têm também reacções adversas significativas.

Os medicamentos modificadores de doenças incluem vários produtos que diferem no seu mecanismo de acção na AR, mas podem modificar a progressão da doença. Podem demorar semanas ou meses a atingir o benefício terapêutico. Os seus perfis de segurança requerem uma vigilância apertada para reacções adversas intoleráveis que requerem a interrupção do tratamento. *

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