Schilddrüsenhormon-Ersatztherapie

Die Schilddrüsenhormon-Ersatztherapie wird seit mehr als 100 Jahren zur Behandlung von Hypothyreose eingesetzt, und es gibt keinen Zweifel an ihrer allgemeinen Wirksamkeit. Die getrocknete Schilddrüse enthält sowohl Thyroxin (T(4)) als auch Trijodthyronin (T(3)); das Serum-T(3) steigt in der Resorptionsphase häufig auf supranormale Werte an, was mit Herzklopfen verbunden ist. Liothyronin (T(3)) hat den gleichen Nachteil und erfordert aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit eine zweimal tägliche Gabe. Synthetisches Levothyroxin (L-T(4)) hat viele Vorteile: Angesichts seiner langen Halbwertszeit reicht eine einmal tägliche Verabreichung aus, das gelegentliche Fehlen einer Tablette verursacht keinen Schaden, und die extrathyreoidale Umwandlung von T(4) in T(3) (die normalerweise 80 % der täglichen T(3)-Produktionsrate liefert) bleibt voll funktionsfähig, was bei Krankheit einen gewissen Schutzwert haben kann. Folglich wird L-T(4) heutzutage bevorzugt, und seine langfristige Anwendung ist nicht mit einer Übersterblichkeit verbunden. Die mittlere T(4)-Dosis, die zur Normalisierung des Serum-Thyreoidea-stimulierenden Hormons (TSH) erforderlich ist, beträgt 1,6 Mikrog/kg pro Tag, was zu leicht erhöhten Konzentrationen des freien T(4) (fT(4)) im Serum oder in der oberen Hälfte des normalen Referenzbereichs führt. Die höheren fT(4)-Werte sind wahrscheinlich auf die Notwendigkeit zurückzuführen, aus T(4) die 20 % der täglichen T(3)-Produktionsrate zu erzeugen, die ansonsten von der Schilddrüse selbst stammen. Die tägliche Erhaltungsdosis von T(4) variiert stark zwischen 75 und 250 Mikrog. Die Bestimmung der geeigneten T(4)-Dosis erfolgt durch die Bestimmung von TSH und fT(4), vorzugsweise in einer Blutprobe, die vor der Einnahme der nachfolgenden T(4)-Tablette entnommen wird. Dosisanpassungen können in der Schwangerschaft und bei der Einnahme von Medikamenten, die bekanntermaßen die Absorption oder den Metabolismus von T(4) beeinträchtigen, erforderlich sein. Ein neues Gleichgewicht wird nach etwa 6 Wochen erreicht, was bedeutet, dass Labortests nicht früher durchgeführt werden sollten. Bei einer stabilen Erhaltungsdosis reicht in der Regel eine jährliche Kontrolle aus. Die gesammelten Erfahrungen mit der L-T(4)-Substitution haben einige Bereiche identifiziert, die Anlass zur Sorge geben. Erstens unterscheidet sich die Bioäquivalenz manchmal zwischen Generika und Markennamen. Zweitens haben viele Patienten unter T(4)-Substitution einen subnormalen TSH-Wert. TSH-Werte von < oder =0,1 mU/l bergen ein Risiko für die Entwicklung von Vorhofflimmern und sind mit Knochenschwund verbunden, wenn auch nicht mit einer höheren Frakturrate. Es ist daher ratsam, den TSH-Wert nicht unter -0,2 mU/l fallen zu lassen. Drittens weisen neuere Tierversuche darauf hin, dass nur die Kombination von T(4)- und T(3)-Ersatz und nicht T(4) allein eine Euthyreose in allen Geweben thyreoidektomierter Ratten gewährleistet. Es ist in der Tat die Erfahrung vieler Ärzte, dass es eine kleine Untergruppe von hypothyreoten Patienten gibt, die trotz biochemischer Euthyreose weiterhin über Müdigkeit, Energielosigkeit, diskrete kognitive Störungen und Stimmungsschwankungen klagen. Da die Organe in dem Ausmaß variieren, in dem ihr T(3)-Gehalt aus Serum-T(3) oder aus lokal produziertem T(3) abgeleitet wird, können diese Beschwerden ein biologisches Substrat haben; so wird z. B. der T(3)-Gehalt im Gehirn weitgehend durch die lokale Deiodinase-Typ-II-Aktivität bestimmt. Vor diesem Hintergrund ist es von Interesse, dass sich eine Reihe von psychometrischen Scores bei Hypothyreose-Patienten nach Substitution von 50 Mikrog ihrer T(4)-Ersatzdosis durch 12,5 Mikrog T(3) signifikant verbesserte. Bestätigende Studien zu diesem Thema werden dringend erwartet. Es könnte durchaus sein, dass ein Präparat mit langsamer Freisetzung, das sowohl T(4) als auch T(3) enthält, bei einigen Hypothyreose-Patienten die Lebensqualität im Vergleich zur alleinigen T(4)-Substitution verbessert.

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