Wie man das direkte Ophthalmoskop am besten einsetzt

Direkte Ophthalmoskopie

Dies ist die häufigste Anwendung des Ophthalmoskops, aber auch der Bereich, der von denjenigen, die es zum ersten Mal benutzen, als am schwierigsten empfunden wird. Jeder Operateur hat eine Vorliebe für die Reihenfolge der Anwendung des Instruments und die hier beschriebene ist lediglich eine persönliche Vorliebe.

1. Das hintere Segment
Bei einer Einstellung des Ophthalmoskops auf 0 Dioptrien wird das Instrument nahe an das Auge des Beobachters gebracht und dann 2-3 cm vom Augapfel des Tieres entfernt. Es ist ratsam, sich daran zu gewöhnen, beide Augen zu benutzen, so dass der Nasenkontakt minimiert werden kann, indem man mit dem rechten Auge auf das rechte Auge des Tieres schaut und mit dem linken auf das linke.

Das direkte Ophthalmoskop gibt einen stark vergrößerten Blick auf den Augenhintergrund, was besonders dann beunruhigend sein kann, wenn das Tier sein Auge stark bewegt. Die am einfachsten zu visualisierende Landmarke ist das senkrecht von der Scheibe verlaufende Netzhautgefäß. Nach dem Auffinden dieses Gefäßes kann eine eventuelle Dioptrienanpassung vorgenommen werden, um die Kurzsichtigkeit oder Weitsichtigkeit des Tieres auszugleichen.

Das Auge des Beobachters sollte entspannt sein, um die weite Entfernung auszugleichen. Dann kann eine systematische Vermessung des Sehnervenkopfes und der vier Quadranten des temporalen und nasalen tapetalen und nicht-tapetalen Fundus vorgenommen werden. Dies wird durch die Verwendung von Mydriatika wie Tropicamid erheblich erleichtert, obwohl viele es vorziehen, dies zu verschieben, bis die Iris beobachtet wurde, da die Möglichkeit besteht, dass kleine Läsionen wie persistierende Pupillenmembranen mit einer stark erweiterten Pupille übersehen werden. Es sollte nach Veränderungen der Tapetalreflexion, der Pigmentverteilung oder des Gefäßaussehens gesucht werden. Die Position von Läsionen, die nicht in der Fokusebene des Auges liegen, wie z. B. Papillenkolobomata und Netzhautablösungen, kann durch Ändern der Dioptrienstärke des Ophthalmoskops abgeschätzt werden, bis sie im Fokus sind. Ebenso können Anomalien im Glaskörper erkannt und eingeordnet werden.

2. Der vordere Augenabschnitt
Die Strukturen zwischen und einschließlich der Linse und der hinteren Hornhaut bilden den vorderen Augenabschnitt und können am besten dargestellt werden, wenn die Dioptrienstärke der Linse auf +10 verändert wird. Wegen der Transparenz der Linse ist es oft einfacher, mit der Fokussierung auf den Pupillenrand zu beginnen und dann die Vorder- und Rückseite der Linse zu betrachten, indem man den Kopf leicht nach vorne und hinten bewegt.

Die verschiedenen Teile der Linse können auf verschiedene Weise identifiziert werden. Durch leichtes Bewegen des Kopfes von einer Seite zur anderen oder durch Beobachten, während sich das Auge des Tieres bewegt, kann die Parallaxe genutzt werden, um zu zeigen, ob sich eine Trübung am hinteren oder vorderen Teil der Linse befindet.

Eine weitere Möglichkeit, die Vorderseite von der Rückseite der Linse zu unterscheiden, ist die Verwendung der Unterwäsche-Regel – das heißt “Y-Fronten”: Die vorderen subkapsulären Nahtlinien bilden die Form eines Y, während die hinteren Nahtlinien ein umgekehrtes Y bilden.

Trübungen der Linse sollten nach Form und Position klassifiziert werden. Ein wichtiger Punkt ist, dass die Nuklearsklerose, die graue Pseudotrübung, die bei der Pentorchuntersuchung des Auges älterer Hunde zu sehen ist, durch die Fern- und Direktophthalmoskopie von einer echten Katarakt unterschieden werden sollte, da der Tapetalreflex durch diese Veränderung der Brechkraft des Linsenkerns und des inneren Kortex nicht verdeckt wird.

Abnormalitäten der Iris sollten zu diesem Zeitpunkt beachtet werden, einschließlich persistierender Reste des embryologischen Pupillarmembransystems, Veränderungen der Pigmentierung oder der Gefäße.

Die Abschätzung der Zellzahl im Kammerwasser ist nur bei der Spaltlampenuntersuchung wirklich praktikabel, aber grobe Erhöhungen der Zellen oder des Fibrins werden besonders dann auffallen, wenn das Kammerwasser mit Retrobeleuchtung betrachtet wird, d.h. mit vom Tapetum reflektiertem Licht.

3. die Hornhaut und die Adnexe
Wenn das Ophthalmoskop auf +20 Dioptrien eingestellt ist, wirkt es im Grunde wie ein einfaches, starkes Vergrößerungsglas, erfordert aber eine enge Positionierung von Beobachter und Tier.

Das Fokussieren auf die transparente Hornhaut kann für den Anfänger schwierig sein, aber zwei hilfreiche Tipps sind erstens, das Fokussieren auf die eigene Hand zu üben, um ein Gefühl dafür zu bekommen, wie nah man sein muss, und zweitens, die Hornhautuntersuchung am Limbus zu beginnen, wo das Pigment und die Gefäße der Hornhaut-Skleral-Grenze einen einfachen Anhaltspunkt für die Fokussierung bieten.

Wie bei der Linse besteht die schwierigste Aufgabe darin, die Alesion innerhalb der ansonsten transparenten Hornhaut zu lokalisieren. Hier kann ein Spalt- oder Bleistiftstrahl sehr hilfreich sein, wenn er am Ophthalmoskop verfügbar ist. Indem man diesen Strahl schräg richtet, erhält man einen optischen Querschnitt der Hornhaut und kann die Läsion im Strahl lokalisieren.

Wie bei der Linse ist die Situation wesentlich besser, wenn ein Spaltlampen-Biomikroskop zur Verfügung steht. Durch die Verwendung des Ophthalmoskops bei gleicher Dioptrienzahl können die Bindehaut und die Lidränder vergrößert werden, um die Lokalisierung von ätzenden Wimpern in der Bindehaut oder von distalen Wimpern an den Lidrändern zu erleichtern.

Die direkte Ophthalmoskopie

Die direkte Technik erzeugt, wie der Name schon sagt, ein direktes, reales und damit aufrechtes, aber stark vergrößertes Bild der Netzhaut für den Beobachter mit nur einer Linse in der Nähe des Beobachterauges.

Die indirekte Methode verwendet eine Linse in der Nähe des Tierauges, aber mit dem Beobachter auf Armlänge, und erzeugt ein virtuelles, invertiertes, aber viel weniger vergrößertes Bild, das mit dem bloßen Auge oder mit einer Lupe gesehen werden kann.

Eine 20-Dioptrien-Kunststofflinse, etwa zwei Zentimeter breit, die online für ein paar Pfund gekauft werden kann, ist ideal, während eine achromatisch gefasste Glaslinse ideal, aber teuer ist.Die uniokulare Methode mit einer billigen Linse und einem direkten Ophthalmoskop oder Pentorch ist eine relativ einfache Technik, obwohl sie einen Assistenten erfordert, der den Kopf des Hundes hält.

Für beste Ergebnisse sollte die Pupille erweitert sein. Um in das linke Auge zu schauen, wird die Linse etwa eine Armlänge in der rechten Hand gehalten, die auf der Schnauze und dem Augenhöhlenrand des Hundes ruht, wobei die Linse dicht am Auge liegt. Das direkte Ophthalmoskop oder eine andere geeignete fokale Lichtquelle wird an das linke Auge gehalten und so bewegt, dass der Tapetalreflex durch die Linse zu sehen ist. Die Linse wird dann leicht vom Auge des Tieres wegbewegt, bis das Bild der Netzhaut das Sichtfeld ausfüllt.

Zu diesem Zeitpunkt ist ein großer Teil des Fundus zu sehen.

Um die Ränder des tapetalen Fundus sichtbar zu machen, werden der Kopf und das Ophthalmoskop bewegt, wobei die Linse ruhig gehalten wird. Wegen des umgekehrten Bildes muss der Kopf nach links bewegt werden, um den linken Fundus zu sehen, oder nach unten, um den unteren Fundus zu sehen.

Dies erfordert ein paar Minuten Übung, da es das Gegenteil der direkten Methode ist, aber die Vorteile einer solch weiten Sicht auf den Fundus sind enorm.

Eine teurere, aber viel einfachere Art der indirekten Ophthalmoskopie verwendet eine binokulare Kopflupe mit koaxialer Netzbeleuchtung. Dies hat den Vorteil, dass beide Hände frei sind, um den Kopf und die Linse zu halten und außerdem ist das Bild dreidimensional, so dass Kolobome und Netzhautablösungen sehr gut zu sehen sind.

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